Difuzní velký lymfom b-buněk

Materiály jsou publikovány pouze pro informační účely a nepředstavují předpis pro léčbu! Doporučujeme, abyste se ve své nemocnici poradili s hematologem!

Spoluautoři: Natalya Markovets, hematolog

Velký B-buněčný lymfom patří do skupiny jiných než Hodgkinových chorob. Tento typ B-buněčného lymfomu je nejčastější, ale existují i ​​jiné formy patologie. Jejich vlastnosti a metody léčby by měly být zváženy podrobněji..

Obsah:

Onemocnění, jako je B-buněčný lymfom, je klasifikováno jako non-Hodgkin. Jeho charakteristickou vlastností je rychlý vývoj s tvorbou nádorů a metastáz. Výsledkem je, že rakovina se rychle šíří po celém těle. Proto je důležité zahájit účinnou léčbu co nejdříve..

Charakteristika nemoci

Patologie postihuje především lidi starší 40-60 let. Výskyt nemoci je jedním z nejvyšších v kategorii lymfomů. Toto onemocnění je často označováno jako B-buněčný lymfom kůže. Podívejme se podrobněji na charakteristiku onemocnění.

Důvody rozvoje

Podstata onemocnění spočívá v onkologickém procesu a nekontrolované produkci B-lymfocytů. Výsledkem je narušení vnitřních procesů, nevyváženost imunitní aktivity, ovlivnění orgánů a kostních struktur. Velkobuněčný B lymfom může být vyvolán následujícím:

• radiační expozice;
• přetrvávající imunodeficience;
• kontakt s toxickými látkami;
• autoimunitní patologie;
• dlouhodobá antidepresivní terapie;
• genetická mutace;
• otrava pesticidy.

Jedním z důvodů tohoto typu lymfomu je buněčná mutace

Onkologické procesy vznikají v lymfatických uzlinách a poté přesahují systém, mohou ovlivnit vnitřní orgány a kůži, to znamená, že se vyvíjí difúzní lymfom B-buněk. Prognóza této diagnózy je dvojznačná. Pokud byla léčba zahájena brzy a byla použita nejúčinnější opatření, může být život pacienta výrazně prodloužen.

Lymfom je typ maligního nádoru, který ovlivňuje lidský lymfatický systém. Pokud se v hrudní dutině objevil novotvar, mluví o mediastinálním lymfomu. Jak se toto onemocnění vyvíjí, jaké jsou příčiny a příznaky? Uvažujme podrobněji.

Projevy příznaků

Nejběžnější je difuzní velký B-buněčný lymfom. Jeho průběh je doprovázen následujícími příznaky:

• noční pocení;
• anemická bledost;
• krvácející;
• trombocytopenie;
• zánět lymfatických uzlin;
• teplota subfebrilu;
• ztráta tělesné hmotnosti;
• tvorba nádorů;
• ztráta výkonu.

Přečtěte si také článek Burketův lymfom u dětí - co je to? na našem portálu.

Důležité: nemoc se může vyvinout na základě jiného typu lymfomu, proto povrchové příznaky nestačí k provedení diagnózy.

Jak nemoc postupuje od počátečního do čtvrtého stádia, symptomy se zesilují, výsledné nádory začnou tlačit na orgány, metastázy pronikají do všech systémů, což vede k smrti.

Druhy a formy

Existuje několik typů B-lymfomů:

1. Mezní zóna (MALT). Distribuce z okrajové zóny se provádí přes slizniční tkáně.
2. Velký B buněčný lymfom. Problém vyvstává v lymfatických uzlinách, existuje možnost extranodálního vývoje. Difuzní B-buněčný lymfom může být mediastinální nebo anaplastický. V prvním případě jsou pozorovány sklerotické a nekrotické procesy a ve druhém systémová aktivita nádoru.
3. Folikulární. Nejméně nebezpečná patologie rakoviny.
4. Plášťová buňka. Vyvíjí se převážně u starších mužů.
5. Malá buňka. Sluggishova choroba, špatně přístupná terapii. Může degenerovat na nádorový lymfom s rychlým nástupem.

Typy a rysy nemoci

Důležité: Difuzní velký B-buněčný lymfom typu ABC má nejhorší prognózu, protože má nízkou náchylnost k chemoterapii.

Diagnostika a léčba

Difuzní velkobuněčný lymfom lze diagnostikovat pomocí testů, jako jsou:

• biochemické;
• imunologický;
• cytologický;
• histologické;
• radiografický;
• biopsie;
• MRI a PET;
• CT;
• Ultrazvuk.

Pro testy se odebere krev, vzorky tkáně postižené oblasti, píchání míchy a kostní dřeně.

MRI umožňuje analyzovat stav vnitřních orgánů

Difuzní B-buněčný lymfom je primárně léčen chemoterapií. Pro ni se používají cytostatika a některé další skupiny drog. Pokud je situace pokročilá, je nutná pomocná radiační terapie.

K léčbě se používá radiační terapie

Radioterapie může působit jako přípravek pro chirurgický zákrok, konkrétně transplantace kostní dřeně. Protože ozařování vede ke smrti nejen rakovinných buněk, ale také k inhibici hematopoetických struktur při zachování rizika recidivy, je transplantace jedinou cestou ven.

Obecně, když je diagnostikována lymfom B-buněk, je prognóza docela příznivá, s mírou přežití asi 94-95%. Při komplikovaných formách nemoci a špatné prognóze je míra přežití přibližně 60%, ale pravděpodobnost recidivy zůstává v pětiletém období.

Difuzní velký B-buněčný lymfom u dospělých. Klinické pokyny.

Difuzní velký B buněčný lymfom u dospělých

• Národní hematologická společnost Ruská profesní společnost onkohematologů

Obsah

Klíčová slova

klinické pokyny 2016

1. linie terapie

2. linie terapie

Seznam zkratek

DLBCL - difuzní velký B-buněčný lymfom

CT - počítačová tomografie

MRI - magnetická rezonance

Ultrazvuk - vyšetření ultrazvukem

LT - radiační terapie

VDHT s autoHSCT - vysokodávková chemoterapie s následnou transplantací autologních hematopoetických kmenových buněk.

PMVCL - primární mediastinální velký B-buněčný lymfom

CNS - centrální nervový systém

PET - pozitronová emisní tomografie

Termíny a definice

Primární mediastinální velký B buněčný lymfom (PMBL) označuje primární extranodální nádory a pochází z B buněk v dřeni brzlíku.

Difuzní velký B-buněčný lymfom (DLBCL) je heterogenní skupina lymfatických nádorů s různými klinickými, morfologickými, imunofenotypickými, cytogenetickými projevy a různými odpověďmi na terapii. Nádorovým substrátem jsou velké B-lymfoidní buňky s výrazným atypisem a polymorfismem, přičemž velikost jádra je dvakrát nebo vícekrát větší než velikost malého jádra lymfocytů. Nádorové buňky jsou ve většině případů umístěny difuzně, ale mohou být rozptýleny mezi zralými B-lymfocyty, někdy na pozadí prostředí T-buněk, nebo mohou tvořit fokální klastry [1-3].

Nodal DLBCL - nemoc s primárním a převažujícím postižením lymfatických uzlin

Extranodální DLBCL - nemoc s primární lézí jakéhokoli orgánu jiného než lymfatických uzlin

1. Stručné informace

1.1 Definice

DLBCL je heterogenní skupina lymfatických nádorů s různými klinickými, morfologickými, imunofenotypickými, cytogenetickými projevy a odlišnou odpovědí na terapii. Nádorovým substrátem jsou velké B-lymfoidní buňky s výrazným atypisem a polymorfismem, přičemž velikost jádra je dvakrát nebo vícekrát větší než velikost malého jádra lymfocytů. Nádorové buňky jsou ve většině případů difuzně lokalizovány, ale mohou být rozptýleny mezi zralými B-lymfocyty, někdy na pozadí prostředí T-buněk, nebo vytvářejí fokální klastry.

1.2 Etiologie a patogeneze.

B buňky se tvoří v kostní dřeni, kde dochází k primárnímu přeskupení genů kódujících syntézu imunoglobulinů. Geny variabilní oblasti lehkých řetězců (k nebo?) Jsou sestaveny pomocí spojovacích (J - joing) a genů variabilní oblasti těžkých řetězců - pomocí spojovacích (J) a různých (D - diverzita) segmentů.

Buňky s „úspěšnou restrukturalizací“ imunoglobulinových genů (naivní B buňky) opouštějí buňku a vstupují do sekundárních lymfoidních orgánů - l / u, mandle, slezina, Peyerovy náplasti. V nich B buňky, vystavené působení antigenu, vytvářejí folikuly společně s folikulárními dendritickými buňkami a T buňkami. V důsledku tohoto procesu se v sekundárních lymfoidních folikulech vytvoří germinální centra. V zárodečném centru sekundárních folikulů podléhají naivní B buňky, které nemají odpovídající antigen a nejsou schopny produkovat funkční protilátku, apoptózu, tj. zahynout. Ale v B buňkách s odpovídajícími antigeny a schopných produkovat funkční protilátku v embryonálním centru se imunoglobulinová třída přepne (IgM, IgD na IgG, IgA nebo IgE), stejně jako somatická hypermutace (nahrazení jednoho nukleotidu v hypervariabilních oblastech imunoglobulinů), po kterém B- buňky opustí folikul a stanou se definitivně diferencovanými plazmovými buňkami nebo B buňkami s dlouhou životností. Náhodné selhání při řízení těchto procesů a hrají rozhodující roli ve vývoji nádorů B-buněk, včetně DLBCL.

Patogeneze DLBCL je špatně pochopena. Různorodost klinických a morfologických projevů DLBCL, imunofenotypu naznačuje, že DLBCL není jediná nozologická forma, ale skupina lymfatických nádorů, které mají podobnou, ale nerovnou patogenezi..

To dokazují i ​​molekulárně-cytogenetické studie posledních let, které umožnily identifikovat několik variant DLBCL v závislosti na úrovni diferenciace nádorových buněk, typů poruch buněčných procesů, chromozomálních abnormalit [4]..

V patogenezi DLBCL pravděpodobně hraje roli mnoho genů, které regulují události v zárodečných centrech, ale studovaným mechanismem je přesmyk genu Bcl-6, který je způsoben nesprávným přepínáním třídy B-buněčných imunoglobulinů v zárodečném centru. Gen Bcl-6 je umístěn v lokusu 3q27 a je exprimován výhradně B buňkami zárodečného centra.

Za fyziologických podmínek se gen Bcl-6 váže na určité regulační sekvence DNA, ovlivňuje transkripci jiných genů zapojených do aktivace B lymfocytů a diferenciace terminálních lymfocytů. Při změně uspořádání lokusu 3q27 dochází k blokování další diferenciace B-buněk na plazmatické buňky, což vede k nekontrolované proliferaci B-buněk embryonálního centra..

1.3 Epidemiologie.

Difuzní velký B-buněčný lymfom je jednou z nejčastějších variant lymfoproliferativních onemocnění u dospělých (30-50% všech non-Hodgkinových lymfomů). Před dosažením věku 18 let incidence této varianty agresivního nádoru B-buněk nepřesahuje 8–10%. Výskyt DLBCL je v průměru 4-5 na 100 000 obyvatel za rok. Riziko rozvoje nádoru se zvyšuje s věkem a je výrazně vyšší u lidí, kteří jsou séropozitivní na virus hepatitidy C, v přítomnosti viru lidské imunodeficience (HIV) a u autoimunitních onemocnění. Muži a ženy trpí DLBCL s přibližně stejnou frekvencí [2].

1.4 Kódování podle ICD 10:

C83.3 Velkobuněčný lymfom (difúzní) - retikulosarkom

Velkobuněčný difuzní lymfom: příčiny, příznaky a léčba

Difuzní velký B-buněčný lymfom centrálního nervového systému patří k nejagresivnější formě non-Hodgkinova lymfomu (NHL). Izolová mozek a míchu, může poškodit zadní komoru oka a způsobit neurologické komplikace. Primární patologické zaměření se často objevuje v lymfatických uzlinách a vnitřních orgánech. Maligní buňky metastázují do mozku a míchy lymfou nebo krví. Toto onemocnění je založeno na narušení normálního buněčného růstového cyklu. Difuzní velkobuněčný lymfom je nejčastějším patologickým typem nehodgkinského lymfomu. Představuje více než 30% všech případů onemocnění.

Příčiny difuzního velkobuněčného lymfomu

Etiologické faktory non-Hodgkinových lymfomů je velmi obtížné stanovit. Odborníci poznamenávají, že takové novotvary jsou častější u lidí s imunodeficienčními stavy, které vyplývají z infekce HIV, autoimunitních chorob, Wiskott-Aldrichova syndromu. Většina pacientů s CNS lymfomy má virus Epstein-Barr, který je s větší pravděpodobností spojen s HIV. Pro výskyt velkého buněčného lymfomu existují různé hypotézy. Někteří odborníci se domnívají, že maligní lymfocyty vstupují zvenčí do orgánů centrálního nervového systému. Pronikají hematogenní nebo lymfogenní cestou do struktur míchy a mozku. Jiní odborníci se domnívají, že mechanismus výskytu nádoru může být spojen se skutečností, že CNS lymfocyty pod vlivem různých nepříznivých faktorů způsobují procesy transformace a proliferace, což vede k výskytu maligního nádoru. Možné predispoziční faktory:

• infekční choroby;
• vrozené a získané imunodeficience;
• přítomnost lupus erythematodes, revmatoidní artritida;
• jmenování imunosupresivních léků pro léčbu autoimunitních chorob;
• toxické účinky na tělo.

Klinické projevy

Symptomy velkobuněčného lymfomu jsou určovány umístěním tumoru podobné formace v centrálním nervovém systému a velikostí patologického zaměření. V polovině případů je novotvar detekován v oblasti čelních laloků. U 35% pacientů najdou odborníci několik ložisek poškození mozku, včetně lokalizace nádoru v oblasti hluboko umístěných struktur.

Epileptické záchvaty. Přibližně u 10% pacientů se vyvinou epileptické záchvaty na pozadí růstu difuzního lymfomu. U primární léze míchy se u pacientů rozvinou motorické dysfunkce a snižuje se svalová aktivita. Bolest v první fázi vývoje nemoci může chybět. Objevují se o něco později, stejně jako změny v mozkomíšním moku. Bez léčby je délka života pacienta jen několik měsíců.

Hydrocephalus. U některých pacientů se tlak v míšním kanálu zvyšuje a dochází k hydrocefalu. Případná absence charakteristických neurologických projevů narušuje formulaci přesné diagnózy v počátečním stádiu progrese patologie.

Polykání reflexní poruchy. Pokud dojde k narušení reflexu polykání s obtížným dýcháním, lze předpokládat lokalizaci nádoru v mediastinální oblasti. Mozkový lymfom způsobuje koordinační problémy, neurologické poruchy. Plicní forma vzdělání vyvolává výskyt určitých potíží s hlubokým dechem, kašlem a pocitem tlaku v hrudi.

Jiné příznaky. S přechodem velkého buněčného lymfomu na jiné orgány a systémy se mohou objevit bolesti břicha, zhoršené trávicí funkce, nepohodlí na hrudi a kašel. Zničení kostní dřeně vede ke snížení aktivity imunitního systému, rozvoji anémie a ke zvýšenému riziku progrese nebezpečných infekčních chorob..

Difuzní lymfom se zapojením varlat

Testikulární lymfomy se vyskytují převážně ve stáří. V této skupině je nejčastěji diagnostikován velký B-buněčný lymfom. Patří k nejvíce nepříznivým nádorům s časnými metastázami a špatnou prognózou. Pouze 50% pacientů překračuje hranici 5 let přežití. Klinické projevy jsou spojeny s jednostranným zvětšením varlat. V tomto případě není výrazná bolestivost. Možná zapojení retroperitoneálních lymfatických uzlin, plic a dalších vnitřních orgánů do patologického procesu. Maligní nádorové buňky pronikají hematoencefalickou bariérou a rychle poškozují centrální nervový systém.

Primární mediastinální lymfom

Primární mediastinální velký B-buněčný lymfom ovlivňuje mediastinum, komprimuje hrudní orgány. Morfologicky je nádor představován velkými buňkami s velkou cytoplazmou a oválnými nebo kulatými jádry. Novotvary se nejčastěji vyskytují u mladých lidí, zejména u žen. Typickým místem lokalizace mediastinálního lymfomu je přední nadřazený mediastinum. Nádor komprimuje vynikající venu cava, může ovlivnit plíce, pleuru. Metastázy se vyskytují také v oblasti cervikálních lymfatických uzlin. Možné poškození ledvin, jater, centrálního nervového systému, nadledvin.

Fáze difuzního lymfomu

Odborníci identifikují čtyři fáze vývoje difúzního lymfomu, který není Hodgkinův:

• První část. Liší se v lokalitě, náklonnosti jedné nebo více lymfatických uzlin umístěných vedle sebe.
• Druhá fáze. Do patologického procesu je zapojena celá skupina lymfatických uzlin. Jsou však umístěny ve stejné oblasti.
• Třetí fáze. V těle je generalizovaná léze lymfatických uzlin.
• Čtvrtá šířená fáze. Metastázy zahrnují nejen lymfatické uzliny v celém těle, ale také slezinu a další vnitřní orgány.

V posledních fázích růstu lymfomu se nádor rozpadne a buňky jsou otráveny toxickými látkami. To způsobuje zvýšení tělesné teploty, hubnutí a další možné doprovodné příznaky..

Screening na lymfom

Hlavní diagnostickou metodou je MRI. Specialisté také používají počítačovou tomografii se zavedením kontrastu. Tyto studie umožňují určit přesnou polohu novotvaru, jeho strukturu a velikost, stupeň komunikace s okolními tkáněmi. Multifokalita patologického zaměření umožňuje podezření na lymfoidní původ nádoru. Předběžnou diagnózu lze také provést přítomností výrazného otoku tkáně a akumulací kontrastu ve formě prstencových útvarů. Všichni pacienti s difuzním velkobuněčným lymfomem centrálního nervového systému podstoupili studii mozkomíšního moku. Během této diagnostické metody může být detekováno zvýšené množství proteinu, příznaky pleocytózy. V počátečním stádiu vývoje však často chybí charakteristické změny v mozkomíšním moku. Pro přesnou diagnózu je nutné nádor ověřit pomocí stereotaxické biopsie. Diferenciace novotvaru se provádí pomocí imunofenotypizace maligních buněk. Detekce charakteristického antigenu CD45 může odlišit lymfom od metastatických míst růstu karcinomu a gliomu.

Principy léčby

S růstem lymfomu jsou do nádorového procesu zapojeny hluboké struktury mozku. To komplikuje chirurgickou léčbu onemocnění. V poslední době terapie zahrnovala kraniální záření, o kterém bylo prokázáno, že vykazuje výrazné známky neurotoxicity. Dnes specialisté používají stereotaxickou radiochirurgii. Tato technika je mnohem účinnější než ta předchozí. Nevyžaduje kraniotomii. Stereotaxická radiochirurgie se nejčastěji provádí pomocí speciální instalace „Gamma Knife“. Klasická radiační terapie se dnes používá hlavně pro paliativní léčbu, kdy je nádor nefunkční..

Použití kortikosteroidů

Velkobuněčný lymfom je citlivý na užívání kortikosteroidů. V některých případech je možné pomocí těchto fondů snížit velikost nádoru. První výsledky léčby jsou pozorovány během několika dnů od zahájení léčby. Dosažená remise však netrvá dlouho. K relapsům dochází v prvním roce po ukončení léčby. Proto je tak důležité používat integrovaný přístup a neomezovat se pouze na jednu techniku ​​ošetření..

Chemoterapie

Chemoterapie léky obtížně pronikají hematoencefalickou bariérou. Stojí za to vybrat určitá činidla, která prokazují vysokou účinnost v léčbě takových nádorů. Standardem je monochemoterapie vysokými dávkami methotrexátu. Ke zvýšení účinnosti léčby tímto činidlem se používají další cytostatika, která pronikají hematoencefalickou bariérou. Kombinace chemoterapie a radioterapie prokázala vysokou účinnost těch, které jsou uvedeny v řadě klinických studií. V některých případech odborníci provádějí přechodné ničení hematoencefalické bariéry, čímž zvyšují účinnost použitých cytostatik. Je možné intraventrikulární podávání léků na chemoterapii. Při výběru léčebné taktiky odborníci zohledňují věk pacienta. Difuzní lymfomy jsou často detekovány u starších lidí s velkým počtem komorbidit. Proto může agresivní terapie u těchto pacientů způsobit velké množství komplikací. Specialisté se snaží používat jemnější techniky, které výrazně zvyšují délku života a vedou k remisi..

Transplantace kostní dřeně

Kostní dřeň dárce je injikována intravenózně. Kromě toho odborníci provádějí imunosupresivní terapii. Možná jmenování imunomodulátorů, antibiotik a dalších léků. Tato technika je považována za nákladnou a ne vždy poskytuje očekávanou účinnost, její použití je spojeno s určitými riziky pro zdraví pacienta, která se zvyšují ve stáří..

Obnova období

Léčba lymfomu nevyžaduje zvláštní rehabilitaci. Pacienti však potřebují dispenzární pozorování, podpůrnou terapii, která posiluje dosažené výsledky, normalizuje celkový stav a předchází komplikacím. Pacienti by se měli pravidelně konzultovat s onkologem a provádět preventivní vyšetření. To umožní včasnou identifikaci příznaků relapsu, které se často vyskytují v prvním roce po dokončení léčebného procesu. V případě určitých komplikací předepisují odborníci symptomatickou terapii. Doporučuje se vést zdravý životní styl, aby nedošlo ke snížení imunity. Je zakázáno trávit dlouhou dobu na slunci, navštívit lázeňský dům, saunu a používat různé termální fyzioterapeutické procedury, které mohou způsobit relapsu onemocnění. Výživa by měla být vyvážená. Doporučuje se snížit množství živočišného tuku ve stravě. Musíte jíst zdravější potraviny: zeleninu a ovoce, kvalitní ryby, libové maso.

B velkobuněčný lymfom

Difuzní velký B-buněčný lymfom patří do agresivní třídy lymfomů.

"B-buňka", protože se skládá z nemocných B-buněk, a B-buňky (B-lymfocyty) jsou vyšetřovacími buňkami, vyhledávají a předávají zprávy o cizích buňkách dalším členům imunitního systému. Silnými stránkami imunitního systému jsou lymfatické uzliny, které mají svou vlastní strukturu a jsou rozděleny do regionů. Každá oblast lymfatické uzliny dělá specifickou práci. V difuzním velkém B-buněčném lymfomu je narušena struktura lymfatické uzliny, nádorové buňky se nacházejí ve všech oblastech, tj. Difuzně se tedy lymfom nazývá „difúzní“..

Nádory solitárních lymfomů se mohou objevit kdekoli v těle, ačkoli častěji se u tohoto onemocnění lymfatické uzliny zvětšují v shlucích v krku, podpaží, tříslech a jinde. Zvětšené uzly lze cítit ručně nebo najít pomocí rentgenového a ultrazvukového (ultrazvuk). Pacient může mít takové příznaky nemoci, které se nazývají „B-symptomy“: rychle zhubne, jeho teplota stoupá a večer i v noci dochází k silnému pocení. Difuzní velký B-buněčný lymfom se může vyskytovat samostatně nebo může být způsoben jinými lymfomy, které se pomalu vyvíjejí v těle pacienta, tzv. Indolentní, stagnující lymfomy.

Existují různé typy difuzního velkého B-buněčného lymfomu:

• běžný difuzní velký B-buněčný lymfom (nejčastější),
• difuzní velký B buněčný lymfom s přebytkem T buněk a histiocyty,
• difuzní velký B-buněčný lymfom s primárním postižením mozku,
• difuzní primární kožní velký B-lymfom s postižením nohou,
• difuzní velký B-buněčný lymfom s detekovaným virem Epstein-Barrové,
• difuzní velký B-buněčný lymfom spojený s chronickým zánětem.

Difuzní velký B-buněčný lymfom je rychle rostoucí, progresivní, ale obecně dobře léčitelný.

Diagnóza

Pro správné stanovení diagnózy je nutné vzít morfologicky a imunohistochemicky studii nádor nebo zvětšenou lymfatickou uzlinu. Teprve po tak komplexní komplexní analýze si můžete být jisti diagnózou a provést účinnou léčbu.

Aby bylo možné přesně zjistit, zda jsou zvětšené lymfatické uzliny a jaký je jejich počet v těch částech těla, které nelze vidět při vnějším vyšetření, je nutné provést počítačovou tomografii hrudníku, břišní dutiny a malé pánve. Stádium nemoci je stanoveno podle systému „Ann-Arbor“, který ukazuje, které orgány a lymfatické uzliny jsou touto nemocí ovlivněny..

Aby bylo možné přesně zjistit, zda jsou zvětšené lymfatické uzliny a jaký je jejich počet v těch částech těla, které nelze vidět při vnějším vyšetření, je nutné provést počítačovou tomografii hrudníku, břišní dutiny a malé pánve. Stádium nemoci je stanoveno podle systému „Ann-Arbor“, který ukazuje, které orgány a lymfatické uzliny jsou touto nemocí ovlivněny..

Léčba

Běžný difuzní velký B-buněčný lymfom je nejčastěji léčen podle konvenčního režimu CHOP s přídavkem rituximabu. Zpravidla se provádí 6 chodů, ale možnosti jsou možné jak v délce trvání, tak ve volbě léčebného režimu, v závislosti na zdravotním stavu pacienta a vlastnostech onemocnění. Vzácnější typy difuzního velkého B lymfomu mají svou vlastní specifickou léčbu. Mezi kurzy může být vyžadována kontrolní počítačová tomografie, aby se vyhodnotila jejich účinnost. Pokud první ošetření nefunguje, pak je léčba druhé linie chemoterapií vysokých dávek s podporou kmenových buněk.

Použití moderních léčebných režimů může zcela vyléčit asi 75% pacientů.

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy - difuzní velkobuněčný B lymfom

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy (NHL) - heterogenní skupina maligních lymfomů, které se liší biologickými vlastnostmi, morfologickou strukturou, klinickými údaji, rozdílnou reakcí na terapii.

Tato heterogenita odráží potenciál maligní transformace T-, B-, NK-lymfocytů v jakémkoli stádiu buněčné diferenciace.

NHL jsou solidní nádory s primárními lézemi extrabonálních lymfoidních tkání.

Může existovat leukémie s oběhem lymfomových buněk v periferní krvi. V 90% případů mají non-Hodgkinovy ​​lymfomy povahu B-buněk, v jiných případech jsou založeny na neoplastické klonální proliferaci T-, NK- nebo nediferencovaných buněk. Výskyt NHL je 5-7 případů za rok na 100 000 obyvatel.

Etiologie non-Hodgkinových lymfomů ve většině případů není jasná. Existují důkazy, že chronická antigenní stimulace při virové nebo bakteriální infekci zvyšuje pravděpodobnost NHL.

Potvrzuje to vysoký výskyt ne-Hodgkinových lymfomů při infekci HIV a také u pacientů s endemickým Burkittovým lymfomem, ve kterém je genom viru Epstein-Barr (EBV) vložen do genomu zdravých B-lymfocytů v 90% případů (s ojedinělou variantou - v 15 %).

Zvýšený výskyt T-buněčné akutní lymfoblastické leukémie (T-ALL) nebo NHL byl odhalen u obyvatel Japonska a Karibských ostrovů při infekci lidským retrovirem - HLTV-1. Dalším příkladem je vývoj lymfomu MALT (mukoso-asociované lymfoidní tkáně) v přítomnosti infekce Helicobacter pylori. Při vývoji NHL může hrát roli lidský herpes virus HHV8, jakož i chronická infekce virem hepatitidy C.

Riziko vzniku NHL je zvýšené u syndromu vrozené imunodeficience v přítomnosti autoimunitních onemocnění, i když v druhém případě může hrát roli imunosupresivní terapie. U revmatoidní artritidy se riziko vzniku NHL zvyšuje 2,5krát, ale s použitím imunosupresiv se riziko zvyšuje až 10krát.

Iatrogenní faktor je imunosupresivní terapie při transplantaci orgánů: riziko vzniku NHL je 46krát vyšší než v běžné populaci, zatímco imunoblastický lymfom s poškozením centrálního nervového systému (CNS) se vyvíjí častěji.

Při dlouhodobé expozici pesticidům bylo zvýšené riziko morbidity NHL. Při vystavení ionizujícímu záření nedošlo k významnému zvýšení incidence ne-Hodgkinových lymfomů; nezáleží na kouření a pití.

Různé typy NHL mají charakteristické chromozomální translokace. V 80-90% folikulárních lymfomů je stanoveno t (14; 18) (q32; q21). 3Ta translokace způsobuje nadměrnou expresi genu BCL-2, což vede k potlačení programované buněčné smrti (apoptózy)..

Téměř ve všech případech Burkittova lymfomu je detekován t (8; 14) (q24; q32), což vede k aktivaci protoonkogenu MYC. Charakteristickým cytogenetickým markerem pro anaplastický velkobuněčný lymfom je t (2; 5) s tvorbou chimérického fúzního genu NPM-ALK..

Chromozomální abnormality byly odhaleny u chronické B-buněčné lymfocytární leukémie. Exprese některých onkogenů nebo apoptotických genů je samozřejmě pouze jedním faktorem ve vícestupňové patogenezi lymfomů..

V roce 2008 Světová zdravotnická organizace (WHO) vyvinula klasifikaci NHL s jejich členěním na neoplazia geneze B-buněk, T-buněk a NK-buněk..

V klinické praxi je rozdělení na NHL buněk T-, B- a NK-buněk méně významné než gradace podle stupně malignity. Je také důležité rozdělit NHL na varianty v závislosti na počtu blastových buněk v nádorové tkáni, protože to určuje výběr odpovídající terapeutické taktiky..

Různé varianty non-Hodgkinových lymfomů lze rozdělit do dvou velkých skupin:

1. NHL s vysokým stupněm malignity (vysoce agresivní NHL). Vyznačují se rychlou progresí, střední nebo vysokou citlivostí na chemoterapii, takže je lze léčit podle standardních protokolů polychemoterapie (PCT)..

- difuzní velkobuněčný lymfom (DLBCL),
- Burkittův lymfom.

- lymfoblastická leukémie / lymfom,
- anaplastická velká buňka (ACCL) NHL,
- periferní NHL T-buněk,
- angioimmunoblastický non-Hodgkinův lymfom.

2. NHL nízké kvality (indolentní NHL). Tyto lymfomy jsou charakterizovány pomalou progresí, ne vždy vyžadují aktivní terapii, ale nejsou léčeny standardním PCT v progresivní fázi..

Tato skupina obsahuje následující možnosti NHL:

- folikulární stupeň NHL I-II,
- malý lymfom lymfocytů (B lymfocytární chronická lymfocytární leukémie),
- lymfomy okrajové zóny (extranodální typ MALT, mezní zóna sleziny, nodální).

- plísňová mykóza,
- Sesariho syndrom.

DLBCL se vyskytuje u 30%, folikulární lymfom - u 22%, lymfomy v marginální zóně - u 8%, lymfomy periferních T-buněk - u 7%; jiné NHL varianty se vyskytují s mnohem menší frekvencí.

Důležitým prvkem při formulaci diagnózy je staging ne-Hodgkinských lymfomů podle Ann-Arborovy klasifikace (1971) ve znění Costwolda (1990):

fáze I - postižení jedné lymfatické zóny na jedné straně bránice nebo jedné extra lymfatické zóny (IE),
fáze II - postižení dvou nebo více lymfatických zón na jedné straně bránice,
fáze III - postižení lymfatických zón na obou stranách bránice,
stadium III1: zvětšené lymfatické uzliny v horní části břicha,
stupeň III2 - 2: zvětšené paraaortální, mezenterické nebo l / uzly malé pánve,
fáze IV - difúzní postižení vnitřních orgánů nebo kostní dřeně a uzlů.

Klinický obrázek

V typickém případě onemocnění začíná výskytem zvětšeného, ​​méně často několika lymfatických uzlin, častěji periferních - cervikálních, axilárních, tříselných. Porážka mediastinálních a intraperitoneálních l / uzlů na začátku onemocnění je zaznamenána mnohem méně často.

Ve většině případů jsou lymfatické uzliny husté, nelepené na kůži, bezbolestné; později tvoří konglomeráty různých velikostí. Lymfatické uzliny mohou růst pomalu v NHL nízké úrovně nebo rychle ve vysoce agresivní NHL. Zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin může být asymptomatické a může být detekováno náhodně na RTG hrudníku nebo se zřetelným klinickým obrazem při stlačení jícnu, průdušnice, vynikající vena cava.

Zvětšené lymfatické uzliny v břišní dutině a / nebo retroperitoneálním prostoru mohou způsobit dyspepsii, nepohodlí, střevní obstrukci, rozvoj ascitu, stagnaci v portálovém systému, otoky dolních končetin. Někdy je však nádorová léze lymfatických uzlin břišní dutiny stanovena bez přítomnosti klinických symptomů. V případech primární extranodální lokalizace mohou existovat léze gastrointestinálního traktu se symptomy nádoru, jater, mléčných žláz, varlat, centrálního nervového systému.

Během diseminace mohou být plíce a játra zapojeny do procesu, ve kterém může docházet k infiltraci a proliferaci nádorových lymfoidních hmot. Kostní dřeň je ve 20-30% případů ovlivněna leukemizací procesu, což vede k rozvoji granulocytopenie, anémie, trombocytopenie.

Zapojení centrálního nervového systému v době diagnózy je extrémně vzácné a je obvykle pozorováno pouze v pozdních stádiích vysoce agresivního NHL. Zvýšené riziko sekundárního poškození centrálního nervového systému je pozorováno při poškození mediastinálních lymfatických uzlin, varlat, leukemického procesu, s Burkittovým lymfomem.

Klinický obraz závisí na lokalizaci nádoru: přítomnost nádorových formací v látce mozku je charakterizována symptomy poškození odpovídajících částí mozku; při poškození meningů je pozorován obraz leukemické meningitidy. Pacienti mohou mít intoxikační syndrom, zejména ve stadiu generalizace (noční pocení, nemotivovaná horečka, úbytek hmotnosti o více než 10% za posledních 6 měsíců)..

Pokud existuje podezření na NHL, měly by být provedeny následující vyšetření:

- soubor anamnézy nemoci s objasněním přítomnosti intoxikačního syndromu,
- palpace lymfatických uzlin všech periferních skupin,

- komplexní laboratorní vyšetření: kompletní krevní obraz, koagulogram, celkový protein, proteinogram, kvantitativní stanovení imunoglobulinů, pokud máte podezření na přítomnost monoklonálního proteinu - imunoelektroforéza, B2-mikroglobulin, kreatinin, močovina, kyselina močová; při podezření na hemolýzu - Coombsův test, haptoglobin, ohrožený antigen HIV,

- počítačová tomografie hrudníku,

- ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) břišní dutiny a malé pánve,
- myelogram a trepanobiopsie ke stanovení infiltrace lymfomu, imunofenotypizace (v přítomnosti leukémie - imunofenotypizace krevních blastů),

- fibrogastroduodenskopie, jaterní biopsie, rentgen kostní kostry, zobrazování mozku magnetickou rezonancí (MRI), lumbální punkce,
- vyšetření krku ucha-nosu (vyšetření ORL); emisní počítačová tomografie (EKG), ultrazvuk srdce.

Protože NHL je diagnostikována na základě morfologické studie tvorby nádorů, mělo by být finální považováno za histologické studium nádorové tkáně (biopsie zvětšené lymfatické uzliny, s extranodální lokalizací - postiženého orgánu nebo tkáně) s imunohistochemickým a molekulárním výzkumem..

Cytologické vyšetření tumor punctátu obvykle nestačí k přesné klasifikaci varianty non-Hodgkinových lymfomů. Imunofenotypizace umožňuje vyjasnit vlastnosti morfologických variant NHL v závislosti na úrovni narušené buněčné diferenciace.

V nepřítomnosti zvětšených periferních a mediastinálních lymfatických uzlin s podezřením na poškození břišních, retroperitoneálních lymfatických uzlin a / nebo sleziny je nutné stanovit diagnózu, vyjasnit variantu a fázi procesu, provést laparotomii s biopsií břišních lymfatických uzlin, jater a možné splenektomie. Je-li histologický závěr sporný, musí být biopsie opakována.

Diagnostika a léčba

Diferenciální diagnostika se provádí u jiných nádorů a také u reaktivních lymfadenopatií.

Pro léčbu NHL byly vyvinuty PCT protokoly, hlavní jsou uvedeny níže.

Protokol CHOP (cykly se opakují každých 21 dní):

cyklofosfamid - 750 mg / m2 IV v 1. den,
adriamycin - 50 mg / m2 IV 1. den,
vinkristin - 2 mg IV 1. den,
prednison - 100 mg / den, 1-5 dní.

Protokol R-CHOP (cykly se opakují každých 21 dní):

rituximab (mabthera) 375 mg / m2 IV v den 1, jinak protokol CHOP.

Protokol FCM (opakuje se každých 29 dní):

fludarabin - 25 mg / m2 IV, 1-3 dny,
cyklofosfamid - 200 mg / m2 IV, 1-3 dny,
mitoxantron - 8 mg / m2 IV 1. den.

Protokol FCR (opakuje se každých 29 dní po zotavení z intoxikace):

fludarabin - 25 mg / m2 IV, 2-1 dny,
cyklofosfamid - 250 mg / m2 IV, 2-4 dny,
rituximab - 375 mg / m2 IV v 1. den prvního cyklu,
rituximab - 500 mg / m2 intravenózně 1. den druhého a následujících cyklů.

Terapie NHL se používá podle protokolů ESHAP, DHAP, MINE, Rituximab-ICE.

Difuzní velký B buněčný lymfom

DLBCL je nejběžnější variantou NHL. Může se vyskytnout primárně nebo může být důsledkem transformace zralých buněčných lymfomů. Jeho morfologickým substrátem jsou difúzní proliferáty velkých transformovaných lymfoidních buněk s hrudkovitým chromatinem v jádrech, přítomnost jader, bazofilní cytoplazma a středně vysoká proliferující frakce.

Studie molekulární podstaty klinické heterogenity DLBCL ukázaly, že existují dvě varianty DLBCL:

- s přítomností B-lymfocytů identických s buňkami zárodečného centra,
- s přítomností aktivovaných B-lymfocytů.

To znamená, že existují různé mechanismy lymfomogeneze. Aktivované B-lymfocyty nemohou existovat bez stálé podpory jaderného faktoru. Ve studii genové exprese primárního mediastinálního B-buněčného lymfomu (HCL) (subvariant DLBCL) se ukázalo, že tento podtyp lymfomu neodpovídá ani první, ani druhé variantě DLBCL, což se částečně shoduje v mnoha klinických a molekulárních datech s klasickým Hodgkinovým lymfomem.

Tento podtyp non-Hodgkinových lymfomů je obvykle pozorován v mladém věku, charakterizovaný rychlým zvětšením mediastinálních lymfatických uzlin. Stejně jako ostatní DLBCL je pozitivní na CD19 a CD20. Při histologickém vyšetření nádoru je typická přítomnost sklerózy a monocytoidních lymfoidních buněk..

Cytogenetické vyšetření odhalilo abnormality Xp3q27-29 u 50% pacientů s DLBCL. Tato anomálie koreluje s přítomností přeskupení onkogenu BCL-6. Do procesu je také zapojen antiapoptotický gen BCL-2; jeho nadměrná exprese je prognosticky nepříznivý faktor. Většina DLBCL je pozitivní na antigeny CD19, CD20, CD22.

Přibližně ve 20% případů je tento proces rozšířen s častými lézemi extra-lymfatických zón.

DLBCL s primární lézí varlat je extrémně vzácný, obvykle u lidí starších 50 let jsou často pozorovány bilaterální léze. Přes primární lokalizovanou povahu této možnosti často dochází k rychlé zobecnění procesu s poškozením plic, pleurálních dutin, para-aortálních lymfatických uzlin, měkkých tkání.

Nepříznivými faktory v této variantě lymfomu jsou: zapojení regionálních lymfatických uzlin do procesu, významný průměr primárního nádoru - více než 9 cm, přítomnost intoxikačního syndromu, věk nad 65 let.

První linie terapie je radikální orchidejová lektomie. V pooperačních stádiích je prováděn průběh radiační terapie na druhém varlatech, pánevních lymfatických uzlinách a para-aortálních lymfatických uzlinách v celkové celkové dávce (TDS) 36 Gy. Avšak 6-8 cyklů polychemoterapie je účinnější; je vhodné provést prevenci neuroleukémie.

Faktory nepříznivé prognózy pro všechny varianty DLBCL jsou:

- věk nad 60 let,
- přítomnost souběžné patologie vnitřních orgánů,
- klinické stádium III nebo IV,
- hladina laktátdehydrogenázy nad 750 U / l,
- poškození kostní dřeně,
- extranodální léze dvou nebo více zón,
- přítomnost genar53 mutací,
- delece p15 a p16 supresorových genů a přeskupení genu BCL-2,
- přítomnost dalších cytogenetických abnormalit.

Vzhledem k vysokému stupni malignity DLBCL se doporučuje provádět aktivní PCT již ve fázi primární indukční terapie, přičemž při výběru možnosti PCT je třeba brát v úvahu přítomnost nepříznivých prognostických faktorů..

Pacienti s DLBCL ve stadiích I-II se podrobují kombinované chemoradiační léčbě podle „sendvičového“ typu: tři cykly polychemoterapie - ozáření počátečních lézních zón v SOD 36 Gy - tři cykly PCT podle stejného programu nebo nahrazení protokolu PCT v případě rozvoje rezistence na chemoterapii. Hlavní metodou léčby DLBCL ve stadiích III-IV je polychemoterapie, jejíž intenzita závisí na stupni nádorové malignity a klinických projevech..

Nejúčinnějším léčebným programem pro DLBCL je upravený program NHL-BFM-90 ve formě protokolu EL-M-04. Návrh protokolu je uveden níže.

cyklofosfamid 200 mg / m2 IV kapání 1-5 dní,
kapka dexamethasonu 10 mg / m2 IV po dobu 1-5 dnů.

• dexamethason 10 mg / m2 IV / IV dny 1-5
• ifosfamid 800 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• methotrexát 1,0 g / m2 IV / IV den 1, 12 hodin
• doxorubicin 50 mg / m2 intravenózně 3. den
• cytarabin 150 mg / m2 ²2 4-5 dní
• vinkristin 2 mg IV / den 1
• vepezid 120 mg / m2 4-5 dní

• dexamethason 10 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• cyklofosfamid 200 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• methotrexát 1,0 g / m2 IV / IV den 1
• vinkristin 2 mg IV / den 1
• doxorubicin 25 mg / m2 intravenózně 4-5 dní

V přítomnosti faktorů nepříznivé prognózy (FNP) se provádějí 4 bloky polychemoterapie podle schématu A-B-A-B. V nepřítomnosti FNP se provádějí 2 bloky PCT podle schématu A-B + 2 cykly PCT podle schématu CHOP s intervaly mezi bloky 21 dnů, počínaje prvním dnem kurzu.

Současná terapie se provádí za účelem snížení vedlejších účinků protirakovinových léků, aby se předešlo komplikacím polychemoterapie. Protinádorová léčba, prevence hyperurikémie a nefropatie kyseliny močové s alopurinolem, prevence syndromu lýzy nádorů (pre-fáze), prevence diseminovaného intravaskulárního koagulačního syndromu (DIC) nepřetržitým podáváním heparinu v počáteční dávce 1000 U / hod, snížení nefrotoxicity cytostatik ), alkalizace moči, prevence toxického účinku methotrexátu (podávání leukovorinu pod kontrolou koncentrace methotrexátu v krvi) a cyklofosfamidu (podávání antidotum acroileinu, Mesna), korekce elektrolytové rovnováhy, stimulace granulocytopoézy faktoru stimulujícího granulocyty (G-CS) každý průběh PCT, korekce trombocytopenie, anémie, spotřeba faktorů koagulace krve (erytromy, trombokoncentrát, čerstvá zmrazená plazma (FFP)).

Lymfom

Obecná informace

Dnes zjistíme, co je lymfom. Toto je obecný název pro nádory pocházející z lymfoidní tkáně. Při tomto onemocnění je postižen lymfatický systém těla, který zahrnuje lymfatické uzliny spojené lymfatickými cévami, kostní dření, mandle, brzlík, střevní lymfatické plaky a slezinu.

Co je to nemoc a co se s ní děje? Tento proces začíná v buňkách lymfatického systému (T a B lymfocyty), a to kvůli narušení procesu jejich vývoje. Změněné prekurzory lymfocytů se začnou aktivně dělit a v lymfatických uzlinách a vnitřních orgánech se vyskytují „nádorové“ lymfocyty, které vytvářejí lymfomy. Termín „lymfom“ spojuje mnoho nemocí, které se liší projevy a klinickým průběhem..

Existují dva typy: Hodgkinův lymfom (ICD-10 kód C81) a non-Hodgkinův lymfom (NHL). První je mnohem méně běžný, zejména u mladých lidí, a je charakterizován poškozením mízních uzlin. Jeho charakteristickým rysem je detekce specifických Sternbergových buněk v lymfatických uzlinách. Prognóza tohoto onemocnění je příznivá..

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy (ICD-10 kód C82-C85) jsou velkou skupinou nemocí, jejichž klasifikace je založena na povaze rakovinných buněk. Tato onemocnění se vyznačují řadou lokalizací nádorů, a tedy průběhem a prognózou. Tento typ lymfomu se vyvíjí v jakýchkoli orgánech, kde je lymfatická tkáň. Jejich riziko se zvyšuje s věkem a děti a dospívající onemocní mnohem méně často. Hodgkinův lymfom a non-Hodgkinovy ​​lymfomy metastázují, šíří se mimo ohnisko a znovu ovlivňují různé orgány.

Otázka je často kladena: je rakovina lymfomu nebo ne? Ano, je to maligní lymfoproliferativní onemocnění, to je rakovina. Výše uvedená onemocnění jsou sjednocena termínem „maligní lymfom“, který také zahrnuje lymfocytární leukémii, lymfocyty, paraproteinemickou hemoblastózu (onemocnění těžkého řetězce, mnohočetný myelom a Waldenstromova makroglobulinemie). Nicméně non-Hodgkinovy ​​lymfomy mohou být agresivní a mít nepříznivou prognózu života, nebo naopak mohou být relativně benigní a vyvíjet se pomalu, proto je prognóza příznivější..

Podle prognostického principu jsou NHL podmíněně rozděleny do dvou skupin: benigní (indolentní) nádor a agresivní (maligní). Morfologicky jsou indolentní lymfomy nejčastěji lymfomy zralých buněk a malých buněk a agresivními jsou lymfomy vysokých a velkých buněk. U dětí a dospívajících jsou všechny NHL vysoce maligní. Benigní mají dobrou prognózu, protože pacienti mají přežití více než 10 let. K léčbě benigního NHL v časných (I a II) stádiích se používá pouze radioterapie, ale obvykle na léčbu v konečných stádiích nereagují. Agresivní typ nádoru má rychlejší průběh, ale pacienti jsou léčeni vysokými dávkami chemoterapeutických režimů.

Hlavní body, které určují průběh nemoci, jsou stupeň diferenciace buněk, které tvoří nádor, a povaha růstu samotného nádoru v orgánu nebo v lymfatické uzlině. Na základě toho se prognóza liší od příznivé (střední délka života 15-20 let) do nepříznivých (méně než 1 rok v případě absence léčby).

Patogeneze

Autoimunitní proces nebo přítomnost infekčního patogenu způsobuje aktivaci T a B buněk, což je vede k intenzivnímu a opakovanému dělení. V důsledku takového nekontrolovaného dělení dochází k rozpadům DNA (dochází k abnormálnímu klonu). Postupem času nahrazuje normální buněčnou populaci a vyvíjí se lymfom.

• Hodgkinsky (Lymphogranulomatosis).
• Non-Hodgkinovy ​​lymfomy. To zahrnuje lymfoproliferativní onemocnění různých lokalizací a morfologií.

Lokalizací se non-Hodgkinův lymfom dělí na:

• Nodální nádory se zapojením do lymfatických uzlin.
• Extranodální nádory. V posledních letech došlo k nárůstu počtu nádorů ovlivňujících gastrointestinální trakt, centrální nervový systém, kůži, slezinu a generalizované formy u HIV infikovaných.

Strukturou nádoru jsou:

Tempo růstu:

• Indolentní nádory s pomalým a příznivým průběhem s očekávanou délkou života až 10 let i bez léčby.
• Agresivní s mírou přežití méně než 2 roky.
• Vysoce agresivní s rychlým rozšířením metastáz a rychlým rozvojem.

Klasifikace podle přítomnosti buněk, z nichž se proces vyvíjí:

Budeme stručně zvážit jednotlivé formy a pomůžeme pochopit, co je lymfom - fotografie, které budou uvedeny níže.

Difuzní non-Hodgkinův lymfom

Pokud existuje morfologický závěr „difuzní lymfom“, znamená to difúzní růst nádoru, který mění normální strukturu lymfatické uzliny nebo tkáně. V lymfatických uzlinách infiltruje zcela nebo částečně normální tkáň, její výživa je narušena a často měkké tkáně umístěné poblíž jsou infiltrovány nádorem.

Primární diagnóza je stanovena zkoumáním bioptického materiálu.

Fotografie non-Hodgkinova lymfomu

Folikulární lymfom

Abychom pochopili, jak probíhá proces tvorby nádoru, musíte se seznámit se strukturou lymfopoézních orgánů, ve kterých se lymfocyty tvoří z prekurzorů. Lymfopoéza se vyskytuje v lymfoidní tkáni nalezené v brzlíku, slezině, lymfatických uzlinách, mandlích a střevních lymfatických folikulech.

Brzlík je ústředním orgánem lymfopoézy. V něm dochází k množení a diferenciaci T-lymfocytů. V žláze se vylučuje kortikální látka, která se nachází na periferii, která je plná T-lymfocytů a jejich prekurzory, lymfoblasty a medulla umístěná ve středu, obsahují zralé lymfocyty. T-lymfocyty jsou přenášeny krevním oběhem do periferních orgánů imunogeneze (slezina, lymfatické uzliny, slepý střev, mandle, folikuly gastrointestinálního traktu a dýchací systém) a tam se osídlují T-dependentní zóny, kde se mění v podtřídy (zabijáci, pomocníci, supresory).

V lymfatické uzlině se rozlišuje kortikální látka a paracortická zóna. Kůra se skládá ze zaoblených lymfoidních folikulů (shluky lymfoidních buněk, makrofágy a B-lymfocyty). Lymfoidní folikul má centrální zónu - centrum reprodukce a zónu periferního pláště.

Ve středu reprodukce se B-lymfocyty množí a v plášti jsou B-lymfocyty paměti. Parakortikální zóna obsahuje T-lymfocyty, které migrovaly z brzlíku (to je T-zóna) a v této zóně se diferencují (T-ničitelé, T-paměťové buňky, T-pomocníci).

Lymfoidní folikuly sleziny se nacházejí pouze v bílé dřeňce orgánu. Ve struktuře se folikuly liší od folikulů lymfatických uzlin, protože obsahují T-zóny a B-zóny a jediný folikul má reprodukční centrum, plášť, okrajové a periarteriální zóny. První dvě zóny jsou B-zóna sleziny: ve středu reprodukce se B-lymfocyty dělí a nacházejí se v různých stádiích vývoje. K akumulaci paměťových B-lymfocytů dochází v zóně pláště. V periarteriální zóně jsou T-lymfocyty a v mezní zóně interagují T- a B-lymfocyty.

V patologickém procesu se ve všech oblastech lymfatické uzliny nacházejí modifikované nádorové folikuly. Folikuly mají stejný tvar a stejnou velikost, ale jsou umístěny velmi těsně a navzájem se deformují. Výrazná T zóna je vždy rozlišována mezi folikuly, které obsahují malé lymfocyty a venuly. Většina benigních lymfomů se vyznačuje růstem folikulů. Asi 90% všech folikulárních lymfomů je způsobeno genetickou abnormalitou.

Folikulární lymfomy jsou diagnostikovány ve věku 60 let a rostou pomalu. V průběhu času se však folikulární lymfom může vyvinout v difuzní lymfom, který rychle roste. Ve stadiích I-II radiační terapie folikulárních nádorů dosáhlo 95% pacientů kontrolu nad tímto onemocněním.

Izolace variant lymfomů v souladu s morfologií je zcela opodstatněná, protože nádor může pocházet z B a T buněk, z buněk pláště a okrajové zóny folikulu a prognóza onemocnění závisí na tom. Kromě toho samotné lymfocyty, ze kterých nádor pochází, mohou mít malé a velké velikosti, což také má prognostickou hodnotu. Například velkobuněčný lymfom, který se skládá z velkých lymfoidních buněk, se vyznačuje vysokou proliferativní aktivitou, a proto je pro prognózu onemocnění nepříznivé významné zvýšení počtu velkých buněk v nádoru. Klasifikace to bere v úvahu a přítomností lymfoidních buněk, z nichž nádor pochází, se rozlišují lymfomy B a T-buněk. Většina nádorů jsou B-buňky. Skupina B-buněk zahrnuje:

• Difuzní velký B-buněčný lymfom tvoří jednu třetinu NHL. Jak název napovídá, v nádoru převládá difúzní růst a velké lymfoidní B buňky. Tento typ lymfomu se vyskytuje po 60 letech a je charakterizován rychlým růstem, progresí a vysokým stupněm malignity. 50% pacientů je však zcela vyléčeno, protože nádory jsou citlivé na terapii. Difuzní velkobuněčný nádor buď vznikne zpočátku, nebo se do něj transformují indolentní nádory zralých buněk (například folikulární nebo MALT forma). Tento typ nádoru má různé extranodulové lokalizace. Ovlivněn je centrální nervový systém, kůže, kosti, měkké tkáně, varlata, slezina, slinné žlázy, brzlík, plíce, ledviny, ženské orgány, prsten Pirogov-Waldeyer. Například je často pozorován nádor brzlíku, který se projevuje přítomností velké nádorové hmoty v předním mediastinu, protože rychle postupuje a šíří se, vytlačuje okolní orgány a tkáně.
• Lymfoproliferativní nádor centrálního nervového systému. Mícha nebo mozek se účastní patologického procesu. Má špatnou prognózu, míra přežití během 5 let není vyšší než 30%.
• Malý buněčný lymfocytární lymfom. Vzácná varianta onemocnění pomalu postupuje, ale přesto na léčbu nereaguje dobře.
• Folikulární lymfom. Snad nejběžnější typ nádoru, protože se vyskytuje u každého pátého pacienta s NHL. Je charakteristický indolentní (benigní) průběh, takže pětileté přežití může být 70%.
• Lymfom plášťových buněk. Také forma B-buněk, ale nepříznivá prognóza.
• Non-Hodgkinský B-buněčný lymfom pocházející z buněk v okrajové zóně. Mohou to být uzlové nádory, které se vyvíjejí z buněk mezní zóny lymfatických uzlin a extranodální, které se vyvíjejí ve štítné žláze, slezině, žaludku a mléčné žláze. Tento druh je charakterizován pomalým ošetřením a dobrým přežitím, pokud je ošetření prováděno včas..
• B lymfocytární lymfom mediastinální. Vzniká v mediastinu a pochází z B-lymfocytů brzlíku. Je to vzácná forma, častější u mladých žen. Při včasném ošetření je regenerace dosažena v 50% případů..
• Waldenstromova makroglobulinémie (druhé jméno je lymfoplasmacytický lymfom). Toto je nejvzácnější forma NHL, která se vyznačuje zvýšenou produkcí IgM. Pacienti trpí vysokou viskozitou krve a mají vysoké riziko krevních sraženin. Průběh nemoci je jiný.
• Leukémie chlupatých buněk. Vzácný typ lymfomu, který se vyskytuje u starších lidí. Má pomalý průběh.
• Folikulární, který byl popsán výše.
• Burkittův lymfom. Také B-buněčný nádor běžný u dětí a mladých mužů. Liší se v rychlém růstu a agresivitě, ale včasná léčba vyléčí 50% pacientů.
• Vážné dutiny.
• Extranodální mezní zóna spojená se sliznicemi (MALT lymfom).
• Intravaskulární velké B buňky.

T-buněčný lymfom je reprezentován:

• T-lymfoblastický nádor (nebo leukémie progenitorových buněk). Těžké a vzácné onemocnění, které se vyskytuje u mladých lidí se špatnou prognózou. Pokud je počet blastových buněk menší než 25%, je onemocnění považováno za lymfom, pokud je jejich počet vyšší než 25%, jedná se o leukémii.
• Periferní lymfomy T-buněk, které zahrnují kůži, podkožní tkáň a střeva se symptomy enteropatie (enteropatie typu T-buněk).
• Hepatolienal.
• Anaplastický velkobuněčný lymfom lymfatických uzlin.

T-buněčný lymfom kůže. Fotografie houbové mykózy

Průběh téměř všech NHL T-buněk je rychlý, resp. Výsledek je nepříznivý - pětiletá míra přežití není více než 25–35%. Léčba využívá chemoterapii CHOP, která bude popsána níže..

Lymfom plášťových buněk je podtypem NHL, který patří do skupiny nádorů B-buněk. Pochází ze změněných B-lymfocytů plášťové zóny. V klasických případech jsou změněné buňky malé nebo střední velikosti, připomínají malé lymfocyty a kontury jádra jsou vždy nepravidelné.

Velké buňky jsou neobvyklé u plášťového lymfomu. Důležitým aspektem v lymfomogenezi jsou genetické mutace v genech, které ovlivňují rychlost buněčného dělení. U těchto nádorů je detekována specifická chromozomální translokace. Příbuzní pacientů mají zvýšené riziko různých lymfoidních nádorů..

Nádory zón pláště jsou hodnoceny jako agresivní a jsou považovány za variantu se špatnou prognózou. Toto je obvykle 3-4 roky po standardní léčbě a 5-7 let u pacientů, kteří dostávali agresivnější terapii. Tento poddruh je 3-10% a vyskytuje se u starších mužů..

Latentní fáze před nástupem transformace nádoru B-lymfocytů a nástup příznaků může být dlouhá. Ve většině případů je nádor plášťových buněk detekován pozdě (ve stadiích III-IV), kdy již dochází k poškození kostní dřeně a membrán mozku, kromě generalizované lymfadenopatie a lézí gastrointestinálního traktu (v trávicím traktu se objevují lymfatické polypy). Rovněž dochází k poškození plic, měkkých tkání, hlavy a krku, očních tkání, genitourinárního systému.

Burkittův lymfom

Jedná se o vysoce agresivní lymfom, který pochází ze zralých B lymfocytů. Vyskytuje se u dětí (u nich je to 30-50% všech druhů) a infikovaných virem HIV. Extranodální (extranodální) lokalizace nádoru je pro LB typičtější. Nejčastěji jsou postiženy orgány břišní dutiny: tenké střevo (častěji jeho koncová část), mezentérie, stejně jako žaludek, tlusté střevo, pobřišnice, játra, slezina. Poškození kostní dřeně a centrálního nervového systému se vyskytuje se stejnou frekvencí a je ve 20-35% případů. Typické je také zapojení ledvin, vaječníků, varlat..

Toto onemocnění se vyskytuje v několika variantách. Endemická varianta se nachází u černých dětí v Africe a migrantů z Afriky. V klinickém obraze této varianty ovlivňuje Burkittův nádor obličejový skelet (čelisti, oběžné dráhy), jakož i ledviny, varlata, slinné a mléčné žlázy a centrální nervový systém..

Fotografie Burkittova lymfomu

Ojedinělá varianta se vyskytuje mimo endemickou zónu a nádor má stejnou lokalizaci.

Varianta spojená s imunodeficiencí nastává na pozadí stavů imunodeficience. Například po transplantaci orgánů a pacientů s AIDS. Je běžnější u lidí infikovaných virem HIV a vyvíjí se v raných stádiích základní choroby. Častěji jsou lidé nemocní. Projevuje se zvýšením lymfatických uzlin, sleziny a poškozením kostní dřeně (leukemizace). Ten způsobuje nedostatečnost hematopoézy kostní dřeně - vyvíjejí se těžké cytopenie (pokles všech krevních obrazů).

Léčba nádoru Brackett v Izraeli provádí mnoho klinik. Zahrnuje chirurgický zákrok k odstranění nádoru (je-li to možné a dostupné), kombinace chemoterapie, radioterapie a imunoterapie. Jednou z nadějných oblastí je biologická terapie - použití monoklonálních protilátek, které působí na patologicky změněné B-lymfocyty, což přispívá k regresi onemocnění. Prognóza léčby závisí na stadiu procesu v době léčby, věku pacienta a lokalizaci primárního zaměření.

Mozkový lymfom

Primární lymfomy CNS představují pouze 1–2% celkového NHL. Nacházejí se u starších lidí ve věku 60-70 let a jejich prevalence se s věkem zvyšuje. U mladých lidí se mozkový lymfom vyskytuje pouze při stavech imunodeficience: imunitní onemocnění, syndromy primární imunodeficience, infekce HIV, po transplantaci orgánů, během supresivní terapie (metotrexát). Nádory jsou často spojeny s virem Epstein-Barr.

Příznaky poškození CNS se vyvíjejí postupně a liší se v závislosti na umístění nádoru. Porážka čelních laloků se vyskytuje nejčastěji a projevuje se úzkostí a změnami osobnosti. Pacienti mají bolesti hlavy způsobené zvýšeným intrakraniálním tlakem. Při poškození hlubokých struktur mozku se objevují epileptické záchvaty. U všech pacientů s imunodeficiencí má mozková léze multifokální charakter a nádor roste do meningů.

Prognóza onemocnění je špatná, protože ani odstranění nádoru nezvyšuje přežití. Důvodem je mnoho faktorů: mnohočetné léze, infiltrační růst, hluboké umístění. Léčba používá standardní chemoterapeutické režimy (CHOP), které jsou kombinovány s radiační terapií, ale to nevede ke zvýšení přežití. Jedna radiační terapie poskytuje míru přežití 1-1,5 roku.

Výsledky léčby se mírně zlepšily po použití cytostatik, které pronikají hematoencefalickou bariérou - intravenózní infúze vysokých dávek methotrexátu, které udržují požadovanou koncentraci účinné látky v mozku déle než jeden den. Kromě toho je methotrexát injikován endolumbálně do mozkomíšního moku punkcí na úrovni 4-5 bederních obratlů. To umožňuje získat vysokou koncentraci účinné látky v mozkomíšním moku a zlepšit výsledky léčby. Kromě methotrexátu se používají vincristin, prokarbazin a cyklofosfamid. Primární poranění míchy je velmi vzácné a má špatnou prognózu. Klinicky se léze projevují slabostí svalů, smyslovými a pohybovými poruchami.

Kožní lymfom

Neoplastická onemocnění této lokalizace jsou spojena s proliferací změněného klonu lymfocytů v kůži. Nádory lymfoidní tkáně kůže zůstávají dlouho nerozpoznávány a pacienti jsou dlouhodobě léčeni dermatology s dalšími diagnózami. Důvodem je skutečnost, že novotvary lymfoidní tkáně napodobují řadu chronických zánětlivých dermatóz (ekzém, parapsoriáza, kopřivka, alergická dermatitida). A pouze důkladné vyšetření (patomorfologické a imunohistochemické vyšetření vzorků biopsie) umožňuje stanovit lymfomy T a NK buněk (převažují a představují 90%) a B lymfocyty (o něco více než 9% případů). Průměrný věk pacientů, kteří mají první příznaky nemoci, je 54–65 let.

Téměř čtvrtina pacientů má anamnézu nadměrného slunečního záření (spálení od slunce) a kontakt se škodlivými průmyslovými faktory. Jsou to chemikálie, zvýšená prašnost, nepříznivé mikroklima, kontakt s palivy a mazivy. Také je odhalena přítomnost onkologické patologie u příbuzných - onkologická onemocnění vnitřních orgánů. Kožní lymfomy mohou být T-buňky a B-buňky, ale ty první převládají.

Potřeba izolovat lymfomy podle tohoto principu je způsobena nejen zvláštností klinických projevů, ale také významným rozdílem v prognóze. Zaprvé, lymfomy T-buněk jsou závažnější a mají špatnou prognózu. Pokud jde o projevy na klinice, u T-buněk jsou zaznamenány generalizované kožní léze a B-buňky se často projevují jako jednotlivé prvky. Pro stanovení diagnózy však nestačí pouze klinický projev - histologické vyšetření a imunohistologické vyšetření.

Plísňová mykóza je nejčastějším maligním nádorem lymfoidní tkáně kůže. Ve stadiích I - II - A zahrnuje léčba lokální glukokortikoidy, ultrafialové záření lézí a terapii PUVA. V pozdějších stádiích (IIB-III) se léčba provádí v hematologických odděleních podle obecných protokolů. Pozdní fáze mají špatnou prognózu, navzdory pokračující léčbě v důsledku progrese.

Fotografie benigního lymfocytu

Je důležité vědět, že mezi patologií kůže jsou benigní nádory. Lymfocytom nebo pseudolymfom kůže je benigní nádor spojený s hyperplazií lymfoidní tkáně kůže. Podle histologie se kožní lymfocyt skládá z lymfocytů a histiocytů. Lymfocytom může spontánně ustupovat a znovu se objevit.

Ve většině případů je jeho vývoj usnadněn traumatem kůže (mikrotrauma, tetování, akupunktura, kousnutí hmyzem, silikonové implantáty, náušnice a piercing). Na pozadí infekce se často objevují lymfocyty - svrab, borelióza, leishmanióza, virus lidské imunodeficience.

Mediastinální lymfom

V mediastinu se nejčastěji nachází Hodgkinův lymfom, velké B-buňky a T-buňky. Vzhledem k tomu, že rentgenový snímek (v mediastinu nachází obrovský nádor) a klinika pro všechny formy je nespecifická (dušnost, bolest na hrudi, kašel, intoxikace), pouze histologická diagnóza vám umožní objasnit diagnózu a zvolit účinnou léčbu. Zdrojem nádoru jsou mediastinální lymfatické uzliny nebo brzlík. Nádor se šíří do sousedních orgánů (plíce, pleura, krevní cévy, sternum, perikard), pacienti mají výtok do pohrudnice a perikardu, což komplikuje průběh nemoci.

Lymfom sleziny

Odkazuje na pomalé formy nemoci. Je asymptomatický a je detekován náhodou během vyšetření a ultrazvuku. Díky zvětšení sleziny jsou sousední orgány (žaludek, střeva) stlačeny. Pacient si stěžuje na těžkost v levé hypochondrii, rychlou sytost během jídla. Jiné příznaky jsou nespecifické a jsou společné pro lymfoproliferativní onemocnění: úbytek hmotnosti, pocení, horečka večer a v noci.

Jedinou metodou pro stanovení diagnózy je odstranění sleziny a následné vyšetření (histologické a imunohistochemické). S pomalým a asymptomatickým průběhem, normální krevní obraz, pacient nepotřebuje léčbu. Když se objeví změny v krvi, potíže se slabostí, pocení, zvětšené lymfatické uzliny a slezina, provede se léčba rituximabem (lidské monoklonální protilátky - Mabthera, přípravky Acellbia). Objevily se případy transformace do agresivnější formy.

Nádory slinné žlázy

Pokud vezmeme v úvahu lymfoproliferativní nádory slinné žlázy, pak je na prvním místě varianta difúzního velkého B-buněčného lymfomu a autoimunní chronický zánět u Sjogrenova syndromu zvyšuje riziko MALT lymfomu žlázy. Pokud jde o výskyt MALT lymfomu, bere první místo žaludek, poté kostní dřeň a orgány hlavy - slinné žlázy a oběžné dráhy. Sjogrenovu nemoc nelze považovat za benigní, protože existuje vysoké riziko lymfomu a úmrtnost je významně zvýšena v případě lymfoproliferativních onemocnění.

Sjogrenova choroba je považována za autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění, protože již v rané fázi (během prvních 4–5 let) se u 56% pacientů rozvine lymfom typu MALT. Příznakem podezření na lymfoproliferativní onemocnění je prodloužené rozšíření žlázy na II. Stupeň a lymfadenopatie nebo kombinace rozšířené žlázy se splenomegalií. Pro včasnou diagnostiku lymfoproliferačních onemocnění žláz se používá biopsie zvětšené žlázy. Citlivost na imunochemoterapii nádorů slinných žláz různého původu je vysoká a míra remise 84 až 100%.

Mezi reaktivní (vyskytují se na pozadí systémových onemocnění) mohou být nádorové léze slinné žlázy, které se někdy mohou proměnit v maligní lymfom, nazývány benigní lymfoepiteliální léze žlázy. Existuje difúzní lymfocytární infiltrace parenchymu žlázy s rozvojem atrofie žláz. K tomuto poškození dochází u autoimunitních onemocnění..

Druhou patologií benigní geneze je nekrotizující sialometaplasie. Toto onemocnění se často vyvíjí s dekompenzací kardiovaskulárního onemocnění nebo selháním ledvin u starších osob. S touto nemocí se ve slinných žlázách tvrdého a měkkého patra vyvíjí benigní zánětlivý proces..

Anamnéza traumatu na patře může mít za následek otoky nebo bolestivé vředy na patře. Na klinice se projevuje jako bezbolestný uzel pod slizniční membránou patra malé velikosti (do 1 cm). Někdy mohou být uzliny symetricky umístěny v patrech, sliznice nad nimi je červená a není ulcerovaná. S těžkou sialometaplasií sliznice na uzlu ulceruje. Spontánně ustupuje během 1,5 až 2,5 měsíce, u některých se znovu vyvíjí. Přes typický obrázek je konečná diagnóza stanovena morfologickým vyšetřením.

Zvláštní formy lymfomů

Sladový lymfom (známý také jako maltoma nebo MALT lymfom) je nádor z lymfoidní tkáně sliznic. To znamená, že nedochází ke změnám v lymfatických uzlinách, jako v klasické verzi, ale ve sliznici. Tento typ lymfomu je detekován ve druhé polovině života a postihuje hlavně ženy. Sladový lymfom se může vyvíjet v jakémkoli orgánu, ale častěji jsou postiženy žaludek, štítná žláza a slinné žlázy. V těchto orgánech se mění lymfoidní tkáň po autoimunitním procesu nebo dlouhodobém chronickém zánětu.

Žaludeční lymfom je nejčastější variantou forem MALT a vyvíjí se po 60 letech. Předpokládá se, že provokujícím faktorem tohoto nádoru je infekce Helicobacter pylori. K aktivaci onkogenního procesu může dojít také u dlouhodobě trvající jiné infekce. Obvykle se nádor objeví v antrum žaludku, méně často je postiženo tělo. Žaludeční sliznice obvykle neobsahuje akumulaci lymfoidní tkáně. Přítomnost H. pylori v hlenu stimuluje klony B-lymfocytů, což vede k tvorbě lymfoidní tkáně. B-lymfocyty tkáně akumulují genetické změny - t translokace (11; 18). Nachází se pouze ve formách MALT a je spojen s agresivním průběhem nemoci. V případě translokace není remise nádoru po antibiotické léčbě H. pylori možná. Translokace je důležitým ukazatelem pro výběr správné léčby.

Klinický obraz závisí na stadiu. V raných stádiích neexistují žádné příznaky nebo se vyskytují drobné dyspeptické poruchy a syndrom nevyjádřené bolesti, který se neliší od příznaků chronické gastritidy. Existuje pálení žáhy, říhání se vzduchem, bolest v epigastrii, nesouvisející s příjmem potravy. Charakteristické rysy jsou přetrvávající příznaky a exacerbace více než 3krát ročně. S dalším vývojem existují obtíže charakteristické pro maligní lymfoproliferativní nádory (úbytek hmotnosti, snížená chuť k jídlu, horečka). Při krevním testu může dojít ke snížení hladiny hemoglobinu a počtu červených krvinek.

Z hlediska vyšetření se provádí fibrogastroskopie s biopsií, protože pouze fibrogastroduodenskopie neodhalí charakteristické změny tohoto onemocnění. Proto se provádí více biopsií z podezřelých oblastí žaludku a konečná diagnóza je založena na morfologickém vyšetření..

V počátečním stádiu se v mukózní membráně nacházejí lymfoidní folikuly, které jsou obklopeny plášťovou zónou a plazmovými buňkami. V reaktivním stádiu jsou lymfoidní folikuly obklopeny malými lymfocyty, které pronikají sliznicí. Ve stadiu rozvinutého lymfomu jsou buňky podobné centrocytům umístěny kolem folikulů. Jak je uvedeno výše, s nízkou mírou malignity vede léčba anti-Helicobacter pylori k vymizení lymfoidní tkáně na sliznici - substrát zmizí, z něhož se později lymfom MALT vyvíjí. V ostatních případech je léčba předepsána podle protokolu.

Lymfom tenkého střeva má různé histologické varianty: formu MALT, folikulární, difúzní velkobuněčnou, periferní T-buňku, anaplastickou velkobunku. Toto onemocnění se projevuje bolestmi břicha a agresivními T-buněčnými formami se může na začátku onemocnění objevit perforace střeva. Fenotyp T-buněk tedy patří k nepříznivým faktorům. Za nepříznivé faktory se rovněž považují pozdní stádia nemoci a celkový špatný stav pacienta. Lymfom tenkého střeva je léčen za účasti chirurgů, radiačních terapeutů a chemoterapeutů. U lokalizovaných forem se provádí resekce nádoru a radiační terapie. V pokročilých stádiích - chemoterapie.

Program chemoterapie v závislosti na variantě nádoru. U pacientů s nízkou malignitou lze použít monoterapii fludarabinem (lze použít fludarabin + cyklofosfamid). Pokud je agresivní, použije se režim SNOR. Radiační terapie se používá, pokud je nádor zpočátku velký nebo pokud reziduální nádor zůstává po chemoterapii. Enteropatie související s T-buňkami je vzácné onemocnění, které způsobuje průjem a významnou ztrátu hmotnosti. V tenkém střevě se objevují rozsáhlé ulcerace a nekróza. Chirurgie a chemoterapie mají malý účinek. Prognóza je nepříznivá.

Jak vidíte, lymfom u dospělých může mít jinou strukturu a lokalizaci. Proto se příznaky lymfomu u dospělých a průběh nemoci také liší. Charakteristické příznaky (například zvětšení sleziny, lymfatických uzlin) mohou naznačovat přítomnost tohoto onemocnění lymfatického systému, ale pouze krevní test, histologické vyšetření bioptického vzorku, imunologické studie mohou přesně stanovit příslušnost k určitému typu nádoru a zvolit správnou léčbu.

Pokud vezmeme v úvahu rychlost růstu všech lymfomů, pak se berou v úvahu indolentní: B lymfocytární lymfocytární, folikulární (typ I-II), plísňová mykóza, mezní zóna, angioimmunoblastická a anaplastická velká buňka. Tyto nádory mají příznivou prognózu. Mezi agresivní patří: folikulární (typ III), difúzní, velkobuněčný, Burkitt-like, B-velkobuněčný mediastinál. Mezi vysoce agresivní patří: lymfom plášťové zóny, T-buňka tenkého střeva, periferní T-buňka, Burkittův nádor.

Důvody

Spolehlivé důvody nejsou známy, ale existují faktory, které zvyšují riziko rozvoje onemocnění:

• Infekční. Při vývoji varianty Burkittova lymfomu endemického pro Afriku se virus Epstein-Barr považuje za důležitý. Ve 100% případů je zjištěno porušení 8. chromozomu. Ojedinělá varianta onemocnění je vzácná. Obecně je virová DNA nalezena ve 30% případů. Virus imunodeficience také zvyšuje riziko vzniku NHL. Stupeň rizika lymfoproliferativních onemocnění navíc závisí na době onemocnění AIDS a načasování antiretrovirové léčby. Lymfropický virus typu I je považován za příčinu T-buněčné leukémie / lymfomu a Helicobacter pilory je příčinou výskytu MALT lymfomů zažívacího traktu.
• Environmentální faktory. Herbicidy, fungicidy a insekticidy používané v zemědělství mají negativní vliv na organismus. Při delším kontaktu s nimi se incidence zvyšuje 2-7krát.
• Věk je pro NHL důležitým rizikovým faktorem. Většina případů NHL je diagnostikována u lidí nad 60 let.
• Ionizující záření mírně zvyšuje riziko NHL.
• Primární a sekundární imunodeficience (vyvíjí se při užívání imunosupresiv). Existuje souvislost mezi dysfunkcí imunitního systému a vývojem NHL v dědičných syndromech (Wiskott-Aldrich, Klinefelter, Chediak-Higashi). U čtvrtiny pacientů s dědičnou patologií imunitního systému se vyvinou zhoubné novotvary a u 50% z nich se vyvine NHL. Nejvýznamnější je imunosupresivní terapie předepsaná orgánovým transplantátům. V podmínkách imunodeficience se vyvíjejí agresivní difúzní velkobuněčné lymfomy a často je ovlivněn centrální nervový systém.
• Předpokládá se, že při užívání steroidů, mustargenu, cyklofosfamidu se zvyšuje riziko NHL.
• Zvyšuje riziko obezity NHL.

S kombinací několika faktorů se nádor vyvíjí častěji. Je možné, že používání kávy, Coca-Cola, jaterních jídel má negativní účinek, ale neexistují přesvědčivé údaje o důležitosti těchto potravin. Kouření a alkohol také nehrají významnou roli ve vývoji této choroby..

Příznaky lymfomu

Symptomy lymfomu jsou různé, ale prvními projevy onemocnění jsou zvětšené lymfatické uzliny na periferii. Zpočátku mírně mění velikost a zůstávají mobilní (nejsou pájeny na kůži a okolní tkáně). Jak lymfatické uzliny postupují, slučují se a vytvářejí konglomeráty (častěji s lymfogranulomatózou). Je důležité, aby s lymfomy nebyla zvětšená lymfatická uzlina doprovázena známkami zánětu (uzly jsou bezbolestné) a nevyskytují se žádné známky infekčního onemocnění (angíny, angíny, sinusitidy). Rovněž stojí za pozornost věnovat se uzlům, které se zvýšily v reakci na infekční faktor, ale po dlouhou dobu se nesnížily a naopak se zvyšovaly. Současně se u všech lymfomů rozlišují běžné příznaky nemoci (tzv. B-symptomy):

• Teplota (horečka až 38 C).
• Přívalové noční pocení.
• Ztráta váhy.

Další příznaky závisí na tom, kde se lymfom nachází. Symptomy u dospělých (konglomerát zvětšených uzlin na krku) se projevují kompresí jícnu a průdušnice - dochází k potížím s polykáním jídla, s obtížemi s dýcháním a kašlem. Lymfogranulomatóza se obvykle projevuje zvětšenými lymfatickými uzlinami v krku, které se slučují se sousedními tkáněmi. Zpočátku jsou zvětšené uzly pohyblivé, elastické, zřídka bolestivé a nelepené na kůži. Pokud rychle rostou a sloučí se do velkých konglomerátů, je to pocit nepohodlí. Někteří pacienti po požití alkoholu pociťují bolest v oteklých lymfatických uzlinách. Non-Hodgkinovy ​​formy nejsou charakterizovány pájením uzlů do konglomerátů.

U dospělých jsou na krku povrchové a hluboké lymfatické uzliny. Povrchové krční uzly jsou umístěny v blízkosti krčních žil (vnější a přední), na okraji svalu lichoběžníku a na zadní straně krku. Z nich lymfatické cévy přenášejí lymfu do hlubokých uzlů, které jsou umístěny v řetězci podél jugulární žíly a jsou rozděleny na horní hluboké a dolní. Vzhledem k tomu, že jsou všechny lymfatické uzliny spojeny, nádorový proces se rychle šíří a zvětšené a svařované lymfatické uzliny deformují oblast krku a stlačují orgány.

Nárůst inguinálních a axilárních lymfatických uzlin není doprovázen nepohodlím a zhoršenou pohodou, proto tomu pacienti dlouho nevěnují pozornost. Při významném zvýšení lymfatických uzlin břišní dutiny, které je detekováno ultrazvukem, nebo poškození Waldeyerova prstenu, lze předpokládat ne-Hodgkinův lymfom. Podobně je v NHL běžná generalizovaná lymfadenopatie..

Mezi příznaky non-Hodgkinova lymfomu s postižením prsu patří nepohodlí na hrudi a bolest spojená s běžnými příznaky B. Objemný lymfom nosohltanu způsobuje potíže s dýcháním nosem, ztráta sluchu je možná, protože aparát vnitřního ucha je vymačkaný a vydutý, což je spojeno se stlačením orbity oka. Při izolované lézi paraortálních lymfatických uzlin, které jsou umístěny retroperitoneálně podél páteře, bude pacient v noci trápit bolest v bederní oblasti. Zvětšené lymfatické uzliny břišní dutiny způsobují nepohodlí břicha, rozvoj střevní obstrukce, lymfhostázi, střevní dyspepsii (nadýmání, průjem), zhoršenou močení, obstrukční žloutenku. Primární testikulární lymfom způsobuje erektilní dysfunkci, zvětšení šourku.

Mediastinální lymfom

Lokalizace nádoru v mediastinu je charakteristická pro lymfogranulomatózu a T-lymfoblastický lymfom. U 15–20% pacientů začíná lymfogranulomatóza přesně zvětšením mediastinálních uzlin, které je náhodně detekováno během fluorografie. Později, když je velikost nádoru významná, dochází k obsedantnímu kašlu, dušnosti, bolesti za hrudní kosti, potížím s polykáním, ztrátě hlasu a kompresi nadřazené vévy, což se projevuje otokem obličeje, bolestmi hlavy, rozšířenými žilami krku a obličeje.

Hydrotorax (tekutina v pleurálním prostoru) se často vyvíjí, což zhoršuje dýchací potíže a perikardiální výtok může způsobit srdeční tamponádu. Velké lymfomy mačkají nejen jícen, ale také žaludek, takže je v žaludku těžkost, snížená chuť k jídlu a říhání. Pokud je připojena léze centrálního nervového systému, u pacienta se objeví křeče a zhoršené vědomí a poškození kostní dřeně pokračuje cytopenií. Vzhledem k rychlému růstu nádoru se stav pacienta rychle zhoršuje.

Fotografie příznaků mediastinálního lymfomu

V přítomnosti velké nádorové hmoty se na krku a hrudi objeví žilní pletivo.

Burkittův lymfom: příznaky

Jedná se o nejčastější břišní nádor u dětí ve věku 5 let a starších. Typickou klinikou je „akutní břicho“, jehož příčinou je střevní obstrukce způsobená kompresí střevního nádoru zvenčí, gastrointestinální krvácení a perforace žaludku nebo střev.

Lokalizace nádoru v břišní dutině je charakteristická pro rychle rostoucí lymfom, který vyžaduje urgentní léčbu. Růst nádoru je tak rychlý, že často v době, kdy je pacient hospitalizován, je lézí masivní nádorový konglomerát, do kterého je zapojeno několik orgánů. Pacienti jsou přijímáni do nemocnice ve vážném stavu, který je spojen s intoxikací, velkou hmotou nádoru, vyčerpáním a závažnými poruchami elektrolytů. Kromě břišních orgánů ovlivňuje Burkittův nádor ledviny, vaječníky, mízní uzliny krku a u 15% je postižena lebka obličeje. Mediastinum je do procesu zřídka zapojen..

U pacientů se rychle vyvine akutní renální selhání, které je spojeno nejen s poškozením ledvin, ale také se syndromem lýzy tumoru a zhoršenou exkrecí moči v důsledku komprese močovodů nádorem.

Primární kožní lymfomy

Nejběžnější mykóza plísní. V počáteční fázi se objevují pomalu rostoucí skvrny podobné ekzému. Během přechodu do fáze plaku se prvky stávají hustými a jsou hmatem hmatem. Tabule mají velikost 4 × 5 cm, jsou červené a mírně svědí. S progresí nemoci v pozdějších stádiích se zvyšuje počet plakových prvků a objevují se jednotlivé uzly 6 × 8 cm, které mají jasné hranice a tmavě červenou barvu. Pacient má obavy ze silného svědění. Některé uzly mohou ulcerovat. Toto je již nádorové stádium. Proces u různých pacientů nemusí nutně probíhat ve všech stádiích a je možný nástup nemoci z nádorového stádia..

Kožní lymfom. Fotografie příznaků v rané a pozdní fázi

Analýzy a diagnostika

• Klinický krevní test s výpočtem leukocytového vzorce a stanovením ESR se provádí pouze k vyloučení leukémie. Lymfom není diagnostikován krevním testem, protože krevní test na lymfom nevykazuje specifické změny. Zvýšená ESR odráží aktivitu procesu, je možné snížit počet erytrocytů, leukocytů, destiček. Klinicky se to projevuje anémií (únava a dušnost), zvýšenou náchylností k infekcím a tendencí ke krvácení..
• Biochemický krevní test - často se určuje zvýšení hladiny laktát dehydrogenázy.
• CT vyšetření hrudníku, břicha, pánevních orgánů a krku. Je vhodné provést CT vyšetření celého těla.
• Ultrazvuk malé pánve a břišní dutiny.
• Aspirace kostní dřeně a trepanobiopsie.
• V případě stížností z gastrointestinálního traktu se provádí esofagogastroduodenoskopie a kolonoskopie.
• Když se objeví příznaky z centrálního nervového systému, provede se MRI mozku a cytologické vyšetření mozkomíšního moku k detekci nádorových buněk.
• Histologické vyšetření (biopsie kostní dřeně nebo lymfatické uzliny) a imunohistochemie jsou zásadní. Imunohistochemická studie odhaluje markery B lymfocytů, markery T lymfocytů, těžké a lehké řetězce imunoglobulinů.
• Cytogenetický výzkum - identifikace abnormalit v chromozomech. V případě varianty plášťových buněk by měl být získaný materiál (kostní dřeň, krev, lymfatické uzliny) vyšetřen na přítomnost t translokace (11,14).
• Nejinformativnější je pozitronová emisní tomografie, která kombinuje možnosti CT a radionuklidové metody..

Léčba lymfomu

Jak je tato nemoc léčena? Závisí to na tvaru. U indolentních lymfomů nemusí být léčba předepsána v první fázi. „Pozorovací“ taktika se používá pro pomalu tekoucí folikulární lymfomy. Když se objeví příznaky, které naznačují poškození vnitřních orgánů, nebo když proces začíná rychle postupovat, je zahájena léčba (radioterapie, chemoterapie, monoklonální protilátky, cytostatika, transplantace kmenových buněk). Léčba agresivních forem se provádí ihned po stanovení diagnózy..

Základní léčbou je chemoterapie nebo chemoimunoterapie. Radiační terapie je někdy podána po dokončení této léčby a dochází ke zbytkovému otoku. Pokud mluvíme o Hodgkinově lymfomu v raných stádiích, pak se okamžitě použije radiační terapie. Chemoterapie je standardní léčba agresivních lymfomů. Podle protokolů se používají standardní režimy polychemoterapie: CHOP (doxorubicin + cyklofosfamid + vinkristin + prednisolon) nebo R-CHOP s přídavkem rituximabu (monoklonální protilátky). V závislosti na stadiu onemocnění se používají různé možnosti léčby:

• Ve stadiu I-II bez velkého nádoru a v nepřítomnosti nepříznivých prognostických faktorů se podávají pouze 3 až 4 cykly CHOP nebo R-CHOP. Po ukončení polychemoterapie jsou postižené oblasti ozářeny.
• Ve stadiích III-IV se provádí 6-8 cyklů R-CHOP, následuje ozařovací terapie.

Taková léčba obvykle poskytuje stabilní remisi, vyskytují se však časté případy recidivy nádoru. Recidiva se považuje za časnou, pokud se objeví před 1 rokem po ukončení léčby a pozdní, pokud po 1 roce. V tomto případě se taktika léčby mění: používají léčiva druhé linie (kombinace platinových a cytarabinových léků) v obvyklých dávkách, poté se podává vysokodávková chemoterapie a provádí se autologní transplantace kmenových buněk. Cílem vysokodávkové chemoterapie je zničit všechny nádorové buňky, které nebyly zničeny standardními dávkami léčiv.

Léčba DHAP ve druhé linii zahrnuje dexamethason, cisplatinu, cytarabin a faktor stimulující kolonie granulocytů (stimulátor leukopoézy, zejména granulocytů). Jsou provedeny dva takové cykly a když je dosaženo úplné nebo částečné remise, podává se vysokodávková chemoterapie. Režimy chemoterapie, které zahrnují platinu a cytarabin, jsou standardem pro mnoho situací. Kombinace preparátů platiny a cytarabinu je založena na synergickém působení.

U folikulárních typů lymfomů je vzhledem k jejich relativní benigitě předepsána pouze radiační terapie v počátečních stádiích a pokud existuje velká nádorová hmota, doporučuje se chemoterapie. V pozdějších stádiích jsou podávány režimy COP a CHOP a je přidán rituximab. Je také možné použít režimy obsahující fludarabin, které se obvykle používají u chronické lymfocytární leukémie. Tento režim zahrnuje fludarabin, cyklofosfamid a Mabthera (monoklonální protilátky).

Léčba mediastinálního lymfomu závisí na stadiu. Když je diagnostikována druhá fáze onemocnění, je předepsána chemoterapie a radiační léčba. Ve vážnějších případech - chirurgická léčba a poté chemoterapie.

Léčba žaludečních lymfomů MALT v pozdějších stádiích zahrnuje chirurgický zákrok, po kterém se chemoterapie provádí podle režimu COP (cyklofosfamid, vinkristin, prednisolon) a u agresivního nádoru se používá režim CHOP. U remise každých 6 měsíců po dobu 5 let pacienti podstoupí endoskopické vyšetření operovaného žaludku a stanoví přítomnost Helicobacter pylori. Pokud jsou bakterie detekovány, provede se eradikace. Pokud je detekována recidiva nebo diseminace nádoru, provede se chemoterapie nebo radioterapie.

Nejrychleji rostoucí a nejagresivnější Burkittův nádor je charakterizován vysokou chemosenzitivitou, a proto s krátkou pulzní vysokodávkovou polychemoterapií v kombinaci s rituximabem je dosaženo 80–90% úplných remisi (hematologických a cytogenetických). Mezi faktory nepříznivé prognózy, která vyžaduje intenzivní chemoterapii, patří poškození centrálního nervového systému, kostní dřeně, ledvin, velká velikost nádoru a zvýšení LDH více než 2krát. Léčba by měla také zahrnovat korekci poruch elektrolytů a v případě selhání ledvin se provádějí denní hemodialyzační sezení, proti kterým pokračuje chemoterapie. Objevují se recidivy nádoru a jejich léčba zůstává nevyřešeným problémem..

Po zvážení léčby všech forem tohoto závažného onemocnění, jeho tendence k relapsu i po několika cyklech polychemoterapie, můžeme dojít k závěru, že léčba lymfomu sodou nemá žádný základ. Ano, provádí se alkalizace pomocí roztoku sody, ale s infuzí 4% hydrogenuhličitanu sodného v přítomnosti syndromu masivní nádorové cytolýzy, ale to nemá nic společného s tím, že se soda dostává dovnitř.

Lymfomová fóra

Stejně jako u všech onkologických onemocnění je zřejmé a pochopitelné, že se pacient a jeho příbuzní obávají o účinnou léčbu a možnost úplného vyléčení. Každý proto navštěvuje fórum pacientů s tímto onemocněním a sdílí své zkušenosti s diagnostikou a léčbou. Fóra mají různá jména: „Fórum pro život - lymfom“, „Lymfom - fórum pro komunikaci pacientů“, „HIV a Hodgkinův lymfom“ a také kontaktují nadaci „Dejte život“. Na fórech jsou uváděny přední výzkumné ústavy hematologie, onkologie a transfuziologie Ruska. Mezi ně patří „Výzkumný ústav hematologický a transfuziologický“, „Výzkumný ústav dětské onkologie, hematologie a transplantologie pojmenovaný po V.I. R. M. Gorbacheva "," pojmenované NMIT onkologie N.N. Petrov "v Petrohradě," MNIOI im. P.A. Herzen "a" N.M. N.N. Blokhin "v Moskvě.

Všichni se shodují v názoru, že první linie léčby je všude stejná a že jsou k dispozici všechny léky. Mnoho lidí dokáže získat kvótu na zcela bezplatné ošetření. Chemoterapie je prováděna zdarma, takže zatímco léčba probíhá, nemá smysl hledat možnosti léčby v jiných zemích. Po úspěšném průběhu léčby léky první volby je vše omezené. Na fórech jsou dokonce recenze od těhotných žen, které mají nemoc během těhotenství. Pokud podle výsledků histologie a imunohistologie má nádor příznivou prognózu, byly těhotné ženy jednoduše monitorovány a nabídnuty odložit chemoterapii až do narození dítěte. Pokud došlo k středně agresivnímu lymfomu. A ona postupovala, žena začala léčbu, ale s méně agresivními drogami, které lze použít během těhotenství. V důsledku toho ženy nesly těhotenství a porodily samy o sobě, nebo byly porodeny císařským řezem.

Cured Forum ukazuje, že můžete porazit lymfom a začít znovu - život pokračuje i po lymfomu. Každý na základě svých zkušeností doporučuje stanovit přesnou diagnózu co nejdříve (někdy udělat několik biopsií, nečekat na vyšetření zdarma atd.), Potom bude snazší se s touto chorobou vyrovnat. U lymfogranulomatózy je možné úplné vyléčení v prvním nebo druhém stádiu - zaznamenává se u 90% pacientů au non-Hodgkinových - u 70% pacientů, proto je důležité neztrácet čas léčbou alternativními metodami: léčba anthelmintikem, byliny (hemlock, celandin, jmelí), petrolej, soda. Tyto prostředky nevyléčí, ale způsobují toxickou reakci..

Pacienti ztratili čas a přivedli nemoc do čtvrtého stádia, což je méně citlivé na léčbu a samotný proces je mnohem obtížnější kvůli obecné intoxikaci těla a vzniklým komplikacím. Hodnocení léčby lymfomu sodou jsou negativní. Pokud opravdu chcete tuto metodu vyzkoušet sami, použijte ji na pozadí základní léčby nemoci podle protokolu. Chcete-li držet krok s nejnovějšími inovacemi v léčbě této choroby a dozvědět se více o své nemoci, bude užitečné navštívit fórum „Lymfom ru pro profesionály“, „Onkologie ru“, seznámit se s materiály konferencí onkohematologů nebo čerpat informace z odborných zdrojů a nespoléhat se na radu lidé daleko od medicíny.