Atypická prognóza plicních karcinoidů

Chirurgie je metoda volby při léčbě plicních karcinoidů a přináší vysokou šanci na vyléčení. Konzervační operace se často provádějí u typických karcinoidů plic, ale lobetomie se doporučuje pro atypické karcinoidy. Pro malé endobronchiální karcinoidy je účinná minimálně invazivní laserová resekce nebo elektrokoagulace.

Analogy somatostatinu v léčbě karcinoidů plic. Receptor somatostatinu je reprezentován pěti podtypy a je exprimován ve více než 80% karcinoidních nádorů, zejména ve 2. a 5. podtypu. Oktreotid má vysokou afinitu k těmto podtypům, které lze podávat subkutánně každých 6–8 hodin. Oktreotid zlepšuje pohodu u 80% pacientů a snižuje vylučování kyseliny 5-hydroxyindoleactové o 72%.

131I-MIBG v léčbě plicního karcinoidu. Tento způsob léčby zahrnuje vyšší dávky izotopu, aby se zajistil účinek lokálního vnitřního záření na nádorové buňky, než když se podává pacientům s pozitivním výsledkem radioizotopového vyšetření. Podle zveřejněných údajů je míra odezvy 60%, ale trvání účinku je v průměru 8 měsíců.

Analogy somatostatinu značené radioaktivními atomy při léčbě karcinoidů plic. U pacientů se scintigrafií 111In-pentetraotid byly použity různé analogy značené radioaktivními prvky. Posledně jmenovaná ukázala svou výhodu v léčbě malých nádorů nebo mikrometastáz: ke zlepšení došlo u 60% pacientů. K vedlejším účinkům však patří těžká nefro- a hematotoxicita, stejně jako oslabující nevolnost a zvracení..

Interferon alfa v léčbě plicního karcinoidu. Léčba interferonem alfa vede ke snížení hladiny kyseliny 5-hydroxyindoleactové v moči přibližně u 40% pacientů, ale pouze v 15% případů snižuje velikost nádoru. Mezi vedlejší účinky patří anorexie a hubnutí, horečka a únava. Interferon alfa má tedy nízký terapeutický index a obvykle se nepoužívá.

Systémová chemoterapie v léčbě karcinoidů plic. Chemoterapie se obvykle používá jako léčba druhé linie kvůli nízké terapeutické odpovědi (20–30%). Používané režimy zahrnují streptozocin® a cyklofosfamid nebo streptozocin® a fluorouracil. Pro zvláště agresivní karcinoidní nádory může být předepsána chemoterapie třetí linie s kombinací cisplatiny a etoposidu, protože tento režim je obvykle vhodný pro malobuněčný karcinom plic a neuroendokrinní karcinomy.

Luční terapie v léčbě karcinoidů plic. Radiační terapie je efektivní metoda paliativní léčby metastáz do kosti a centrálního nervového systému.

Podporující úleva pro karcinoid plic. Podpůrná léčba je zvláště důležitá v přítomnosti nepříjemných symptomů sekundárních k karcinoidnímu syndromu. Horkým zábleskům lze zabránit tím, že se vyhnete potravinám, o kterých je známo, že vyvolávají příznaky. Pro průjem mohou být předepsána antidiaroická léčiva. Vitamin doplnění je také důležité, aby se zabránilo pellagra..

Jaterní metastázy karcinoidu plic. Chirurgická resekce jaterních metastáz může být účinná u pacientů s omezeným onemocněním jater. To se však týká pouze menšiny pacientů. Alternativně lze u vybraných pacientů použít embolizaci jaterní tepny ke zmírnění symptomů. Průměrná doba trvání účinku je 12 měsíců. Je třeba zvážit důležité vedlejší účinky, jako je nefrotoxicita a ve vzácných případech hepatorenální syndrom.
Role transplantace jater u karcinoidního syndromu je stále studována.

5letá míra přežití u typických karcinoidů je 87-100%, 10letá míra přežití je 82-87%.

Prognóza atypických nádorů je nižší: míra přežití 5 let je 56-75%, míra přežití 10 let 35-56%.

Karcinoid plic je vzácný plicní nádor, který má obvykle dobrou prognózu, s výjimkou případu atypického nádoru. Léčba je obvykle chirurgická. Nádor může metastazovat, ale metastázy zřídka vedou k rozvoji karcinoidního syndromu. Chemoterapie a další léčba se zlepšují a studují se novější léčby.

Karcinoid - příznaky a léčba

Co je karcinoid? Budeme analyzovat příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody v článku Dr. A.N. Lednev, chirurg se 4 roky zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Karcinoid (karcinoidní nebo neuroendokrinní nádor) - pomalu rostoucí typ maligního nádoru, který pochází z buněk neuroendokrinního systému.

Neuroendokrinní systém (NES) je část endokrinního systému, jehož buňky jsou rozptýleny po celém těle a plní regulační funkci orgánů a systémů prostřednictvím produkce hormonálně aktivních látek. [1]

Karcinoidní nádory se mohou vyvíjet v jakýchkoli orgánech, ale jsou častěji lokalizovány v orgánech gastrointestinálního traktu (gastrointestinální trakt - žaludek, tenké a tlusté střevo), plicích, brzlíku, slinivce a ledvinách.

Vzhledem k vysoké hormonální aktivitě NES buněk, během vývoje nádorového procesu (nekontrolované dělení buněk) vstupuje do krevního řečiště velké množství hormonálně aktivních látek. V medicíně se tato situace nazývá „karcinoidní syndrom“ a může se projevit ve formě:

• návaly horka;
• přetrvávající průjem (tj. prodloužený - více než 14 dní);
• vláknitá léze pravé poloviny srdce;
• bolest břicha;
• bronchospasmus.

Přesné příčiny karcinoidních nádorů nejsou známy. Existuje však řada faktorů, které naznačují zvýšené riziko vzniku této choroby:

• Pohlaví - u žen je větší pravděpodobnost vzniku karcinoidních nádorů než u mužů.
• Věk - ve většině případů jsou karcinoidní nádory diagnostikovány ve věku mezi 40 a 50 lety.
• Dědičnost - přítomnost mnohočetné endokrinní neoplázie (nádoru) typu I (MEN I) u blízkých příbuzných zvyšuje riziko vzniku karcinoidních nádorů. U pacientů s MEN I se v endokrinních žlázách vyvine mnoho nádorů.

Karcinoidní příznaky

Samotný vývoj karcinoidního nádoru má zřídka klinické projevy. Všechny hlavní příznaky jsou spojeny s uvolňováním velkého množství hormonálně aktivních látek do krve, tj. S karcinoidním syndromem..

Hlavní projevy karcinoidního syndromu jsou:

• návaly horka;
• průjem;
• bolest břicha;
• dušnost;
• poškození srdečních chlopní;
• vyrážka.

Pacienti s diagnózou karcinoidního syndromu jsou často monitorováni neurologem nebo psychiatrem. Důvodem je povaha stížností, které svědčí o porušení práce v centrální nervové soustavě..

Nejčastějším příznakem tohoto onemocnění je zarudnutí obličeje a krku..

Nástup typického přílivu je náhlý. Vyznačuje se:

• červené zbarvení obličeje a horní části těla;
• několik minut pocení.

Během dne může dojít k útoku několikrát. Někdy to může být doprovázeno bohatým slzením a je vyvoláno příjmem alkoholu nebo jídla, které obsahuje tyramin (čokoláda, ořechy, banány). Tento stav je často považován za záblesky menopauzy a je ponechán bez zvláštní pozornosti..

Někdy jsou také vzácné příznaky karcinoidního syndromu, které jsou důsledkem nádorů určitých typů NES buněk, jasně spojené s různými orgány..

Slinivka obsahuje:

• gastrinomy (Zollinger-Ellisonův syndrom);
• inzulinomy;
• vipomy (Werner-Morrisonův syndrom);
• glucagonomy.

Existuje také řada nádorů, které vylučují (produkují) ektopické hormony, to znamená, že kromě hlavního orgánu v těle, který produkuje určitý hormon, se v těle vyvíjí nádor, který současně vylučuje stejný hormon.

Nejběžnější ektopická produkce adrenokortikotropního hormonu (ACTH), v jejímž důsledku získávají pacienti vzhled charakteristický pro pacienty se syndromem Itsenko-Cushing. V praxi jsou však tyto nádory vzácné a mají specifický klinický obraz..

Patogeneze karcinoidů

Hlavní souvislostí v patogenezi všech onkologických onemocnění je nekontrolované dělení buněk. S rozvojem nádoru v neuroendokrinním systému je však hlavní rozdíl v tom, že buňky této tkáně mají schopnost produkovat hormonálně aktivní látky.

NES je široká buněčná síť rozptýlená po celém těle, která se vylučováním hormonálně aktivních látek podílí na regulaci práce orgánů a systémů. S rozvojem nádoru a nekontrolovaného dělení začnou tyto buňky produkovat zvýšené množství hormonálně aktivních látek.

Hlavní produkovaná vazoaktivní látka je serotonin. Horké záblesky se však častěji vyskytují v důsledku sekrece kallikreinu. Je to enzym (urychlovač), který se podílí na tvorbě lysyl-bradykininu. Dále je tento polypeptid přeměněn na bradykinin - jednu z nejsilnějších vazodilatačních látek.

Dalšími složkami syndromu karcinoidů jsou:

• průjem (spojený se zvýšenou tvorbou serotoninu, který významně zvyšuje peristaltiku (kontrakce dutých orgánů), což ponechává méně času na vstřebávání tekutiny ve střevě);
• fibrotické léze srdečního svalu (zejména správné části, což vede k nedostatečnosti srdečních chlopní);
• bronchospasmus.

Patogeneze poškození srdečního svalu a bronchospasmu je komplexní a zahrnuje aktivaci serotoninových 5-HT2B receptorů. [2]

Pokud je v gastrointestinálním traktu nalezen primární tumor, serotonin a kallikrein se rozpadají v játrech a projevy karcinoidního syndromu se nevyskytují, dokud se v játrech neobjeví metastázy, nebo pokud karcinoidní nádor není doprovázen selháním jater (cirhóza).

Karcinoidní novotvary bronchopulmonální lokalizace mohou vyvolat rozvoj karcinoidního syndromu bez metastáz v játrech. Tyto rozdíly jsou spojeny se zvláštností prokrvení, při kterém k odtoku krve ze zažívacího traktu dochází přes játra a je v něm filtrován a k odtoku krve z hrudních orgánů dochází okamžitě do systémového oběhu..

Klasifikace a fáze vývoje karcinoidů

Klasifikace karcinoidů je založena na posouzení různých faktorů.

I. Lokalizací

V závislosti na umístění primárního nádoru existují:

• karcinoidní nádory hrudních orgánů (plíce, průdušky, brzlík) - tvoří asi 25% z celkového počtu nádorů NES;
• nádory trávicího systému - tvoří více než 60% z celkového počtu nádorů NES. [3]

II. Podle stupně diferenciace a potenciálu malignity [7]

Atypická prognóza plicních karcinoidů

a) Terminologie:
1. Snížení:
• Atypický karcinoid (AK)
2. Definice:
• Zhoubný středně diferencovaný neuroendokrinní novotvar
• Vyvíjí se z normálních neuroendokrinních buněk epitelu průdušnice a průdušek
• 2–10 mitóz v 10 zorných polích nebo známky nekrózy

b) paprskové příznaky:

1. Hlavní vlastnosti:
• Optimální diagnostický orientační bod:
o Jednorázové nebo vícenásobné uzly nebo masy ± lymfadenopatie
o Masivní tvorba v kořenech plic nebo kořenové zóny ± post-obstrukční atelektáza, tvorba pneumonie nebo sliznic
• Lokalizace:
o Centrální: v hlavní, lobarové nebo segmentové průdušce; může být periferní
o Metastázy:
- Ve srovnání s typickými karcinoidy (TC) je charakteristická lymfadenopatie kořenů plic nebo mediastina
- Játra, kosti (sklerotické ložiska), nadledvinky, mozek
• Velikost:
o Obvykle 1-5 cm, často větší než typický karcinoid (TC)
• Morfologické znaky:
o Uzlina nebo hromadná formace centrální lokalizace s jasným obrysem
o Lobulární kontura
o Komunikace s průduškem: částečně nebo úplně umístěná v průsvitu průdušky nebo v těsné blízkosti

2. Rentgenový snímek:
• Nodule (s) v plicích periferní lokalizace
• Volumetrické vzdělávání s jasným obrysem v kořeni plic nebo kořenové zóny
• Kalcifikace / osifikace je detekována ve 4% případů
• Změní charakteristiku obstrukce dýchacích cest:
o atelektáze
o "Air Traps"
o Sliznice, bronchiektáza
o Postobstruktivní pneumonie, může se opakovat

3. CT:
• Uzlina nebo hmota v plicích:
o Ve srovnání s typickým karcinoidem (TC) je atypický karcinoid (AC) charakterizován periferní lokalizací:
- Nerovnoměrný nebo loupaný obrys
- Méně homogenní kontrast
o Endobronchiální lokalizace:
- Stejně jako typický karcinoid (TC) se může podobat ledovce nebo být umístěn úplně v lumen průdušek
- Bronchiální obstrukce, post-obstrukční pneumonie, "lapače vzduchu", sliznice
• Lymfadenopatie kořenů plic nebo mediastina:
o Ve srovnání s typickým karcinoidem (TC) má atypický karcinoid (AC) s větší pravděpodobností metastázy lymfatických uzlin
o Reaktivní změny v lymfatických uzlinách v důsledku opakující se pneumonie

4. MRI:
• Hyperintense na T2VI a v režimu STIR
• Intenzivně kontrastující se zavedením gadolinia

(a) Složený obraz s kontrastem zvýšeným CT (vlevo) a FDG-PET / CT (vpravo) v dolním laloku levé plíce ukazuje objemovou hmotu 3 cm s endobronchiální komponentou. Tato formace je charakterizována intenzivní absorpcí FDG.
(b) U stejného pacienta s FDG-PET je vizualizována intenzivně se hromadící tvorba FDG v dolním laloku levé plíce a více ložisek v játrech odpovídajících metastázám. PET může usnadnit detekci metastáz a stadium nádoru. Stejně jako v případě karcinoidních tumorů gastrointestinálního traktu se metastázy bronchiálního karcinoidu primárně tvoří v játrech. (a) U pacienta s atypickým karcinoidem vyšetření CT s vylepšení kontrastu v bronchi středního laloku odhalí uzlík sahající až do středního bronchu
(b) Atelektáza středního laloku způsobená bronchiální obstrukcí nádorem je vizualizována u stejného pacienta s nativním CT. Pacient podstoupil střední lobektomii. Bylo však zjištěno, že několik homolaterálních bifurkačních lymfatických uzlin a lymfatických uzlin středního laloku má metastázy.

5. Metody lékařské radiologie:

• PET:
o Ve srovnání s TC se AK s FDG-PET vyznačuje vyšší hodnotou SUVMaxc
- Ve srovnání s TC je detekční senzitivita AA vyšší než PET pomocí analogu somatostatinu značeného Ga-68 (SSA).
- Nadměrná exprese somatostatinových receptorů (SSTR) je charakteristická pro neuroendokrinní nádory
- SSA se váže na SSTR na nádorových buňkách; Hustota SSTR je vyšší u vysoce diferencovaných nádorů:
Citlivost detekce MC je vyšší než atypický karcinoid (AC)
SUVMaxc pro TC je vyšší než pro AK
- Spousta médií: DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE
- Upřednostňuje se před scintigrafií somatostatinových receptorů (oktreotidové skenování):
Vyšší rozlišení
Rychlejší skenování
• Skenovat oktreotidem:
o Jsou použita vazebná místa pro nádorový somatostatin
o Identifikace asymptomatických karcioidních nádorů
- Umožňuje detekovat - 80% primárních nádorů

6. Doporučení pro provádění radiačních studií:
• Optimální metoda radiační diagnostiky:
o CT s vylepšením kontrastu, jemnou kolimací
• Doporučení pro výběr protokolu:
o Při podezření na metastázy v játrech se provede CT s intravenózním zvýšením kontrastu (arteriální a žilní fáze) nebo MRI s dynamickým zvýšením kontrastu

c) Diferenciální diagnostika atypického karcinoidu:
1. Rakovina plic:
• Obrys je obvykle nejasný, lobulární nebo ostnatý
• U lidí s anamnézou rakoviny plic je větší pravděpodobnost, že budou mít známky kouření
2. Mukoepidermoidní karcinom:
• Vzácný otok slinných žláz
• Lokalizované v lobar nebo segmentových průduškách
• Forma vejčitá, polypoidní; jasný obrys, může být lobulární
• Kalcifikace v 50% případů
3. Hamartoma:
• Na CT je plicní uzlík s makroskopickými tukovými inkluzem
• Kalcifikace jsou často detekovány; menší kontrast než karcinoid
• Endobronchiální lokalizace ve 4% případů
4. Adenoidní cystický karcinom:
• Otok slinných žláz
• V 90% případů se vyvíjí v průdušnici nebo hlavních průduškách (ve srovnání s karcinoidem v dýchacích cestách se nachází blíže)
• Lokálně destruktivní povaha růstu, vyžaduje pečlivé posouzení přítomnosti růstu nádoru mimo průdušky a v mediastinu
5. Broncholitiáza:
• Malý kalcifikovaný endobronchiální uzlík
• Častěji zcela kalcifikovaný, zatímco karcinoid je charakterizován částečnou kalcifikací
6. Plicní metastázy:
• Diagnóza je usnadněna přítomností anamnézy primárního maligního nádoru v anamnéze
• Obvykle více uzlů v plicní tkáni

d) Patomorfologie atypického karcinoidu:

1. Hlavní vlastnosti:
• Etiologie:
o Žádná souvislost s kouřením nebo inhalací karcinogenních látek
o U kuřáků a bývalých kuřáků je AK ​​častější než TC

2. Staging, stanovení stupně diferenciace a klasifikace nádorů:
• Staging se provádí v souladu s doporučeními Mezinárodní unie proti rakovině (UICC) a 7. vydání Amerického společného výzkumného výboru pro rakovinu (AJCC) klasifikace TNM rakoviny plic.

3. Makroskopické patomorfologické a chirurgické rysy:
• Nažloutlá hnědá až žlutá polyp tvarovaná uzlina nebo hmota s hladkým okrajem
• AK ve srovnání s TC má často periferní lokalizaci, ale může být také umístěn centrálně

a) Mikrograf atypického karcinoidního přípravku při nízkém zvětšení (HE barvení, x 100) odhaluje ostrůvky nádorových buněk, lokálně napadající sousední tkáně a tukové tkáně mediastina.
(b) Mikrograf atypického karcinoidního přípravku při velkém zvětšení (HE barvení, x400) ukazuje nádorové buňky s organoidním růstovým vzorcem, jakož i alespoň dvě čísla mitózy. Atypický karcinoid se vyznačuje více než dvěma mitózami v 10 zorných polích.

4. Mikroskopické vlastnosti:
• Neuroendokrinní novotvary z řady neuroendokrinních velkých a malých buněčných karcinomů
• Karcinoid je rozdělen na typický (80-90%) a atypický (10-20%)
• Atypický karcinoid:
o Zvýšená mitotická aktivita: 2-10 mitóz v 10 zorných polích
o Oblasti nádorové nekrózy (často bodné)
o Ztráta typické struktury; zvýšená buněčnost o Zvýšený poměr jaderných cytoplazmat nebo jaderný polymorfismus
o Imunohistochemické markery: chromogranin, CD56 a synaptophysin
o Mírná proliferativní aktivita (5-20%) s barvením Ki-67
• Není možné spolehlivě rozlišit mezi AK a MC podle cytologické analýzy nebo pomocí biopsie malého vzorku tkáně.

e) Klinické aspekty:

1. Projevy:
• Nejběžnější příznaky:
o Absence symptomů s uzlíkem v plicích periferní lokalizace
o Kašel
o Hemofthisis v 50% případů (hypervskulární novotvar) o Recidivující pneumonie o "Astma debut v dospělosti", sípání
• Jiné příznaky:
o Cushingův syndrom: mimoděložní sekrece adrenokortikotropního hormonu (ACTH):
- 2% bronchiální karcinoidy
- Častější u AK než u TC
o Karcinoidní syndrom: systémové uvolňování vazoaktivních látek, jako je serotonin a jiné aminy:
- Vzácně u intrathorakálních karcinoidních nádorů
- Téměř všichni pacienti mají jaterní metastázy
- Hyperémie kůže, průjem a bronchospasmus

2. Demografické údaje:
• Věk:
o Střední: 65 let
o Ve srovnání s TC je průměrný věk osob s AK větší než OA u dětí:
- Poměr výskytu typického a atypického karcinoidu u dětí odpovídá výskytu u dospělých.
• Rod:
o Podle nedávné analýzy dat z programu SEER (studium průběhu, prevalence a výsledku maligních nádorů) postihuje ženy 69% případů AK
• Epidemiologie:
asi 0,05% všech novotvarů plic a průdušek

3. Přirozený průběh nemoci a prognóza:
• V 50–60% případů v době detekce jsou v lymfatických uzlinách metastázy
• Pětiletá míra přežití:
asi 25-80% v závislosti na stadiu v době detekce
• Obecně je prognóza AK horší než u TC, ale lepší než u nemalobuněčného karcinomu plic:
o Byla pozorována recidiva AK ve stadiu I-III - ve 40% případů, TC - v 1% případů
o Vzdálené metastázy byly detekovány ve 20% případů s atypickým karcinoidem (AC) a 3% případů s typickým karcinoidem (TC)
• Negativní prognostické faktory:
o stáří
o Vyšší fáze

4. Ošetření:
• Kompletní resekce tumoru je nejúčinnější:
o Ve srovnání s lobektomií nebo širší resekcí byla míra lokálně-regionální recidivy s resekcí sublobar vyšší; celkově však nebyly žádné významné rozdíly v míře přežití
• Výsledky chemoterapie nebo radiační terapie jsou nekonzistentní:
o Může být použit k léčbě vysoce rizikových onemocnění (stadium IIB / IIIA)
- Léčba analogy somatostatinu
- Chemoterapie pomocí kombinace etoposidu s platinou nebo temozolomidem
• U metastáz omezených na orgán se často provádí lokální léčba (např. U jaterních metastáz se provádí chirurgický zákrok, embolizace nebo ablace).
• Metastáza: možné použití analogů somatostatinu nebo cytotoxické chemoterapie
• Pro karcinoidní syndrom se používají analogy somatostatinu

f) Diagnostické položky. Je třeba zvážit:
• Pokud má starší pacient uzel nebo masu periferní nebo centrální lokalizace s jasným obrysem a metastázami v lymfatických uzlinách nebo ve vzdálených metastázách, měl by být podezření na atypický karcinoidní nádor spíše než na typický.

g) Reference:
1. Caplin ME et al: Plicní neuroendokrinní (karcinoidní) nádory: Evropský konsenzus expertů na neuroendokrinní nádorovou společnost a doporučení pro osvědčené postupy pro typický a atypický plicní karcinoid. Ann Oncol. ePub, 2015
2. Chong CR et al: Chemoterapie pro lokálně pokročilé a metastazující plicní karcinoidní nádory. Rakovina plic. 86 (2): 241-6, 2014
3. Lococo F a kol.: PET / CT hodnocení neuroendokrinních nádorů plic se zvláštním důrazem na bronchiální karcinoidy. Tumor Biol. 35 (9): 8369-77, 2014
4. Steuer CEet al: Atypický karcinoidní nádor plic: databáze sledování, epidemiologie a analýzy konečných výsledků. J Thorac Oncol. ePub, 2014
5. Travis WD: Patologie a diagnostika neuroendokrinních nádorů: plicní neuroendokrin. Thorac Surg Clin. 24 (3): 257-66, 2014
6. Benson RE et al: Spektrum proliferací a novotvarů plicních neuroendokrinních buněk. Rentgenové snímky. 33 (6): 1631-49, 2013

Střih: Iskander Milevski. Datum vydání: 31.1.2019

Karcinoid: Příznaky, léčba, prognóza a diagnostika

Karcinoid je maligní růst, který se vyskytuje v plicích a zažívacím systému. Nástup nemoci prochází bez příznaků. Nádor vylučuje mnoho toxických látek, proto, jak roste, objevují se akutní projevy. Diagnóza se provádí na základě výsledků počítačového skenování. Léčení nemoci se provádí chirurgickým zákrokem.

Průběh nemoci připomíná vývoj benigních formací. Ale karcinoid je nádor, který má potenciálně maligní charakter, nádor metastázuje.

Jedná se o vzácný typ nádoru, který postihuje plíce, hormonální žlázy, žluč a močové cesty. Žaludek a střeva jsou hlavními oblastmi rozvoje nemoci.

Klasifikace WHO identifikuje několik typů karcinoidů:

• Vysoce rozlišené typické - skupiny G1, pomalu se vyvíjející, někdy metastázované.
• Mírně diferencovaný atypický - G2, charakterizovaný agresivnějším průběhem, diagnostikovaný histologickou analýzou.
• Špatně diferencovaná anaplastická a kombinovaná - G3, neuroendokrinní rakovina, která je rozdělena na malé a velké buňky.

Genové mutace způsobují karcinoidní typ nádoru, který lze zdědit. Prodloužený vývoj bez příznaků naznačoval, že karcinoidní nádor byl benigní. Ale pak se ukázalo, že metastázovali.

Podle ICD-10 je nemoc popsána jako karcinoidní syndrom, má kód E34.0. Patří do třídy nemocí endokrinního systému.

• Karcinoid plic je typický a atypický. První roste pomalu a zřídka metastázy. Druhá je agresivní s metastázami. Toto onemocnění je asymptomatické. Nádor je detekován rentgenem. Cytogram ukazuje „rozety“ buněk. Izolovaný je bronchiální karcinoid. Průběh bronchiálního onemocnění závisí na umístění nádoru. Centrální lokalizace způsobuje obstrukční procesy - pneumonie, bronchiektáza, plicní absces. Vzdělávání se nachází na periferii a rozvíjí se nepostřehnutelně.

• Střevní karcinoid je ve své podstatě neuroepiteliální. Střevní trakt je pokryt hlenovou vrstvou argentaffinocytů. Regulují sekreci žaludeční šťávy produkováním hormonů a také podporují svaly, které pohánějí potravu trávicím traktem. Sliznice trávicího traktu se skládá z neuroendokrinních buněk - argentaffinocytů. Taková buňka se nazývá Kulchitsky buňka a produkuje serotonin. Nádor, který se vyvíjí z těchto buněk, se nazývá argentaffinom. Karcinoid žaludku se vyskytuje, když patologie neuroendokrinních buněk.
• Nejběžnější karcinoid v příloze. Vzdělávání o velikosti 1 cm je obtížné diagnostikovat. 50% karcinoidních lézí se nachází v oblasti slepého střeva. Jejich projev je podobný útoku slepého střeva. Na spodku slepého střeva se tvoří pevné žlutobílé útvary. Je také obtížné je detekovat kvůli jejich malé velikosti, ale mohou zahrnovat kalcifikace, které jsou jasně viditelné na skenech..
• V enterochromafinových buňkách se vyskytuje karcinoidní nádor slinivky břišní. Formace uvolňuje hormony, ale méně aktivně než jiné typy karcinoidů.
• Karcinoid tenkého střeva nejčastěji ovlivňuje terminál. Vyvíjí se z malých formací na mnohočetné nádory. Velikost dosahuje 3 cm, ale růst je obvykle omezen na submukózní vrstvu. Pokud nádor vstoupí do svalu nebo serózní tkáně, uvolní se metastázy.
• Kožní onemocnění karcinoidní povahy jsou Gottronova papillomatóza. Vzácné onemocnění se vyskytuje na pozadí chronického ekzému, psoriázy, ichtyózy a dalších podobných onemocnění spojených s přetrvávajícím zánětem. Na pokožce se mohou tvořit plaky podobné lupénce. Patologický proces se zhoršuje saprofytickou flórou a sekundární infekcí. Plaky rostou až do 15 cm a rostou 1,5 cm nad kůží, které vylučují nepříjemné zápachové tajemství, které vysychá. Formace je křupavá. Erozivní fokus je tvořen v místě jeho oddělení.
• Formace vzácné lokalizace zahrnují tymické karcinoidy. Brzlík nebo žláza je orgán, který syntetizuje lymfoidní buňky pro následnou tvorbu lymfocytů. Zralé lymfocyty jsou posílány krevním řečištěm do lymfoidní tkáně umístěné ve střevní sliznici, lymfatických uzlinách. Během vyšetření pomocí elektronové mikroskopie by se měli odlišit od pravých thymomů neurosekreční granularitou. Počáteční fáze je skrytá. V budoucnu se nemoc projevuje s atypickými příznaky: bolest v hrudníku a ramenním pletence, dušnost, noční pocení, slabost, horečka. Tento typ nádoru se může objevit při diabetes mellitus a mnohočetné endokrinní neoplázii..

Karcinoid je v děložním čípku neobvyklý.

Histologie rozlišuje následující typy:

• A - desmoplasie buněk, trabekula, která je vlastní formacím v konečníku;
• B - úzké stuhy;
• C - žlázová, pseudogerózní, adenomatózní struktura.

Nádory typu C jsou podobné adenokarcinomu. Karcinom močového měchýře se liší strukturou buněk, stupněm diferenciace. Rozdíl mezi typy nádorů je patrný na výsledcích histologické analýzy..

Metastázy často zasahují do regionálních lymfatických uzlin a jater, zřídka - kostí, mozku, vaječníků, hrudníku.

Příznaky

Všechny typy karcinoidů jsou asymptomatické. Existují však některé charakteristické příznaky:

• Žhavé záblesky - náhlé zarudnutí obličeje, horní části těla. Doprovodné projevy: pocit tepla, zarudnutí očí, slzení, intenzivní slinění, otok obličeje.
• Rychlý puls a nízký krevní tlak.
• Průjem - Nadměrný serotonin stimuluje střeva. Časté volné stolice způsobují nedostatek bílkovin vápníku, draslíku.
• Pravostranné srdeční selhání.
• Vláknité změny v kůži, močové trubici, cévách, endokardu.
• Střevní adheze.

Příznaky mohou zahrnovat bronchospasmus, sípání v plicích.

Aktivní proces vývoje karcinoidních nádorů vede k tomu, že hormonální pozadí je narušeno. Tento stav je popisován jako syndrom karcinoidů a je charakterizován návaly horka, průjem, ospalost, únava, úbytek hmotnosti.

Diagnostika

Karcinoidní nádor označuje rentgenové nálezy nebo je detekován během chirurgického zákroku pro jinou indikaci.

Pokud má pacient charakteristické příznaky, k potvrzení diagnózy se používají následující diagnostické metody:

• Ultrazvuk - odhaluje pečeť o velikosti 2 cm.
• Endoskopie - nalezení karcinoidů v gastrointestinálním traktu.
• CT, MRI - počítačové skenování břišní dutiny pomáhá najít formace o velikosti 5 mm a oblast šíření metastáz.
• Analýza krve, moči.
• Scintigrafie - identifikuje primární onemocnění a metastázy.
• Kolonoskopie - vyšetření tlustého střeva.
• Gastroskopie - vyšetření žaludku.
• Sigmoidoskopie - postup pro vyšetření konečníku.
• Bronchoskopie.
• Rentgen hrudníku.
• Angiografie.

Lékař vede rozhovor s pacientem, aby zjistil, kdy se nemoc projevila, a také stanovil dědičnou predispozici.

Endoskopie odebere vzorek tkáně pro histologické vyšetření.

Hladina serotoninu a chromatograninu se stanoví v krvi. Chromatografanin A v koncentraci 5 000 mg / ml krve a vyšší je indikátorem karcinoidních metastáz. Pokud jsou příznaky návaly horka, měla by být provedena diferenciální diagnostika, aby se vyloučila rakovina štítné žlázy a plic. Karcinoid dodatku musí být odlišen od slepého střeva.

Léčba

Všechny typy karcinoidů vyžadují úplnou excizi s některou ze sousedních tkání. Způsoby provozu:

• Appendectomy - odstranění formace spolu s dodatkem.
• Hemicolectomy - operace v tlustém střevě.
• Segmentální resekce - odstranění jaterní tkáně metastázami.

U jednotlivých karcinoidů v žaludku se provádí laparoskopie - odstranění malým řezem spolu s částí sliznice. Několik lézí se léčí částečným odstraněním žaludku.

Chemoterapie má negativní vliv na ledviny a tvorbu krve, proto se nepoužívá jako hlavní metoda léčby. Kombinace oktreotidu s interferonem zpomaluje růst nádorů. Konzervativní léčba pilulky pomáhá zmírnit příznaky, ale neléčí nádory.

Rehabilitace

Prognóza závisí na úspěchu operace a fázi, ve které byla nemoc detekována. Pokud je formace zcela odstraněna před metastázováním, pacient se zotaví. Délka života je 10-15 let. Po operaci k odstranění typického a atypického karcinoidu 95% pacientů přežije do jednoho roku, pravděpodobnost života více než pěti let je 80%.

Důsledky asymptomatického průběhu onemocnění vedou k úmrtí - srdeční selhání, adheze ve střevě a jeho obstrukce, kachexie, selhání jater v důsledku metastáz.

Po operaci k odstranění karcinoidů gastrointestinálního traktu je pacientovi ukázána šetrná strava. Do menu je nutné zahrnout tekuté jídlo, šťouchané polévky, nejíst těžké jídlo, červené maso, zejména karcinoid žaludku.

Proč je karcinoid plic nebezpečný?

Karcinoid je neagresivní, potenciálně maligní formace schopná syntetizovat hormonálně aktivní látky. Patří k typu neuroendokrinních formací, sestávajících z buněk difuzního systému, přítomných ve všech vnitřních orgánech. Bronchopulmonální aparát zaujímá vedoucí postavení v počtu těchto struktur, předává pouze trávicí systém, proto je karcinoid plic poměrně běžnou patologií.

Etiologie onemocnění

Neuroendokrinní buňky, které tvoří nádory, se vyvíjejí v oblasti nervového hřebenu v prenatálním období a poté migrují do plic. Mezi takové formace patří také neurosekreční granule, které syntetizují biogenní aminy (histamin, adrenalin, norepinefrin, prostaglandiny) a hormony.

Karcinoid ovlivňující plíce je klasifikován jako proximální rakovina. U tohoto typu formace je rychlost uvolňování bioaktivních prvků poměrně nízká nebo zcela chybí. Kromě toho je třeba poznamenat, že nemoc nemá jasný a podrobný klinický obraz. Jediné, o čem můžeme mluvit, jsou predispoziční faktory. Mezi nimi:

• genetická predispozice (přítomnost více endokrinních neoplazií),
• zneužívání alkoholu a kouření tabáku,
• patologie trávicího systému,
• neurofibramatóza,
• mužské pohlaví.

Pokud mluvíme o věku, pak to neovlivní vývoj tohoto typu vzdělávání..

Klasifikace druhů

Podle své buněčné struktury je tento typ rakoviny rozdělen do dvou kategorií:

Atypický karcinoid je diagnostikován v 10-30% případů. Má agresivní charakter, roste a rychle se šíří, má zvýšenou hormonální aktivitu a metastázuje v celém těle. Tento typ rakoviny se podobá zkreslenému infiltrátu, který se skládá z velkých pleomorfních prvků. U tohoto typu patologie se v plicích mohou objevit ložiska nekrózy.

Typický plicní karcinoid je vysoce diferencovaná neuroendokrinní abnormalita tvořená drobnými buňkami s velkými jádry a granulemi, které syntetizují sekrece. Tento typ nádoru má také svou vlastní klasifikaci..

Trabekulární

Jeho charakteristickým rysem je, že atypické buňky jsou zpravidla odděleny specifickými vláknitými vrstvami..

Glandulární

Tento typ patologie se také nazývá adenokarcinom. Takové útvary jsou často umístěny na sliznicích a jeho povrch je pokryt hranolovým epitelem. Svou strukturou je novotvar žlázový.

Nediferencované

Vyznačuje se původem v epiteliální vrstvě, rychlým rozšířením v těle a aktivní tvorbou metastáz.

Smíšený

Jak již název napovídá, tento typ kombinuje vlastnosti výše uvedených odrůd typického karcinoidu.

Klinické projevy

Patologie je diagnostikována u obou pohlaví. Věk v tomto problému zpravidla nehraje roli: existují důkazy o detekci tohoto typu patologie u osob ve věku od 10 do 80 let. Maligní karcinoidní neoplazmy jsou často lokalizovány ve střední části orgánu, v těsné blízkosti velkých průdušek (poněkud méně často se vyskytují v parenchymu).

Recidivy pneumonie lze považovat za jasné příznaky. U nemocných existují útoky na suchý kašel, který nepřináší úlevu, sputum se uvolňuje minimálně, ale s pruhy nebo dokonce krevními sraženinami. Příznaky nemoci velmi připomínají plicní obstrukci nebo bronchiální astma a jejich vlastní ataky udusení. Současně s karcinoidem je také zaznamenán kolaps poškozeného laloku plic. Ale ve 30% případů je nemoc asymptomatická a je detekována pouze při preventivním vyšetření.

U jiných pacientů se vedle již uvedených příznaků může vyvinout ektopický syndrom paralelně, pro které je typická zvýšená hormonální sekrece syntetizovaná rakovinnými buňkami. Příznaky Itsenko-Cushingova syndromu jsou:

• nadbytek tukové tkáně v břiše, hrudníku, krku a obličeji,
• tenké paže a nohy v důsledku ztráty svalové hmoty,
• strie v kyčlích, hýždích a břiše,
• načervenalé červenání s modrým nádechem,
• kulatost rysů obličeje,
• akné.

Kromě toho se léčení kůže léčí velmi pomalu a ženy mají mužské vlasy. Křehkost kostí se také zvyšuje a krevní tlak se v průběhu času zvyšuje. Občas se mohou vyskytnout gastrointestinální poruchy, křeče v břišní bolesti nebo průjem. Mohou se objevit karcinoidní srdeční vady, mohou se objevit návaly horka. Vzdálené metastázy v játrech nejsou vyloučeny..

Diagnostika

Pokud existuje podezření na vývoj onkologického procesu v plicích člověka, jsou důkladně vyšetřeny pomocí laboratorních a instrumentálních technik. Diagnóza zpravidla začíná krevním a močovým testem a poté jsou pečlivě vyšetřeny dýchací orgány. Při fluorografii jsou nejčastěji detekovány karcinomy plic.

Aby však byla získaná informace úplnější, je pacientovi předepsán CT. Tato diagnostická metoda velmi jasně popisuje patologické metamorfózy plicních tkání a poskytuje jejich obraz v několika projekcích. Kromě toho se často vyšetřuje lymfatický systém těla i muskuloskeletální systém..

Pokud je nádor detekován, provede se bronchoskopie - vzorek biomateriálu pro histologické vyšetření. V tomto případě je výsledný vzorek tkáně pečlivě vyšetřen pod mikroskopem, aby se určilo, zda je nádor benigní nebo maligní. Ale pro přesnou diagnózu je stejně důležité identifikovat přítomnost hormonů a bioaktivních prvků syntetizovaných rakovinnými buňkami..

K dosažení tohoto cíle se do těla vyšetřované osoby vstříkne malé množství histaminem podobných léků. Pokud poté má pacient vegetativní reakci (horké záblesky na krku a hlavě, arytmie, břišní křeče), pak to znamená funkční karcinoid.

Kromě výše uvedených diagnostických metod lze použít i následující:

• MRI (pro přesnější zobrazení orgánu),
• scintigrafie (injekce radioaktivních izotopů k získání dvourozměrného obrazu orgánu),
• pozitronová emisní tomografie (radionuklidové vyšetření orgánů).

Léčba

Základem terapie karcinoidy je léčba primárního nádoru. Stanovuje se během diagnózy. Také odhalit jeho charakter, fázi, velikost a umístění. Dále jsou stanoveny způsoby léčby patologie:

• úkon,
• záření a chemoterapie,
• konzervativní léčba drogami.

Drogová terapie

Konzervativní léková terapie je založena především na interferonech a somatostatinu (Roferon-A, Reaferon, Tamoxifen). Tyto léky snižují množství hormonů syntetizovaných rakovinou a působí proti růstu vzdělání a jeho metastáz. Kromě toho medicína nestojí a nyní v léčbě této patologie aktivně používá nové přístupy. Mezi ně patří cílená cílená léčiva, zejména inhibitor angiogeneze, který zabraňuje růstu nádorových cév.

Kromě toho, karcinoidní terapie také zahrnuje zmírnění symptomů onemocnění. Aby se snížila intenzita nepohodlí během návaly horka, jsou pacientům předepisovány fenolamin a fenothiaziny. Pokud jsou horké záblesky obzvláště silné, pak je přednizolon předepsán. Kodein nebo Cyproheptadine pomáhá překonat možný průjem a antihypertenziva poskytují snížení krevního tlaku.

Chirurgická intervence

Toto je hlavní terapeutické opatření aplikované na pacienty s touto diagnózou. Během operace se pacient podrobuje anatomické resekci - odstranění segmentu nebo laloku plic. Parenchym je zpravidla ponechán beze změny. V tomto případě může být excizí nádorů:

Nádor je odstraněn hlavně radikálním způsobem s okolními tkáněmi a lymfatickými uzlinami. V případech, kdy formace také ovlivnila průdušku, je odstraněna poškozená část stromu a jsou použity speciální stehy k vyrovnání chrupavkové tkáně. Po takovém radikálním typu intervence jsou relapsy vzácné. Paliativní chirurgie se provádí již s nádorovými metastázami. V tomto případě jsou eliminovány velké ložiska karcinoidů, aby se snížila endokrinní aktivita nádoru a eliminovaly příznaky..

Chemoterapie

Kromě chirurgie a léků lze použít chemoterapii a záření. K těmto metodám se často přistupuje, pokud jsou metastázy detekovány po excizi karcinomů a v přítomnosti funkčních poruch jater, srdce nebo se zvýšenou koncentrací 5-OIAA v moči. Aby se zabránilo karcinoidní krizi, je zahájena terapie malými dávkami. Tyto metody mají zpravidla velmi nízkou účinnost. Zlepšuje se pouze 30% pacientů a dochází k remisi po šesti měsících.

Předpověď

Jak již bylo zmíněno, ve většině případů se taková patologie nepovažuje za zvlášť nebezpečnou a prognóza je docela příznivá. S typickou formou karcinoidu se tedy po radikální excizi nádoru a pokud není pozorováno metastázování, objeví úplné uzdravení. Průměrná délka života přesahuje 15 let u téměř 95% pacientů.

V případě atypické formy onemocnění jsou věci horší. Pouze polovina pacientů překonala pětiletou hranici přežití a pouze 30% pacientů žije déle než 10 let. Pokud je atypická forma doprovázena metastázováním lymfatických uzlin, pak je pětileté přežití pozorováno pouze ve 20% případů. Proto, když je nalezen atypický karcinoid, je léčba, která chrání postižený orgán, naprosto nevhodná..

Prevence

Bohužel, ve vztahu k karcinoidům plic, jako v případě jiných onkologických chorob, specifická preventivní opatření prostě neexistují. Existují však obecná doporučení, která stále pomáhají snižovat riziko onkologie. Tato opatření zpravidla zahrnují vzdání se špatných návyků (alkohol, drogy, zneužívání nikotinu, systematické přejídání), zdravý životní styl, pravidelnou fyzickou aktivitu a správnou výživu, jakož i zabránění vystavení onkogenním látkám. Pouze v tomto případě lze doufat, že takový problém bude pouze spekulativní..

Světová medicína

CHEKINI ANTONIO KONSTANTINOVICH

NEUROENDOCRINOVÉ TUMORY DĚLIC

disertační práce pro doktorandské lékařské vědy 14.01.12 - onkologie

Práce byla provedena ve federálním státním rozpočtovém ústavu „Ruské centrum pro výzkum rakoviny, pojmenované po N.N.Blokhinovi“ Ruské akademie lékařských věd (ředitel - akademik RAS a RAMS, prof. Michail Ivanovič Davydov).

Doktor lékařských věd, profesor Boris Evseevich Polotsky doktor biologických věd, profesor Elena Aleksandrovna Smirnova Oficiální oponenti:

Peterson Sergey Borisovich doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení onkologie, Pirogov Ruská národní výzkumná lékařská univerzita.

Abrosimov Alexander Yurievich Doktor lékařských věd, profesor, vedoucí klinického a morfologického oddělení Spolkového státního rozpočtového ústavu „Lékařské radiologické výzkumné středisko“ Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska.

Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání - Moskevská státní univerzita v medicíně a zubním lékařství.

Obhajoba práce proběhne v roce 2012 ve „_“ hodinách

na zasedání disertační rady D 001.017.02 Federálního státního rozpočtového ústavu "Ruské centrum pro výzkum rakoviny, pojmenované po N. N. Blokhinovi" Ruské akademie lékařských věd (115478, Moskva, Kashirskoe shosse, 23).

Práce lze nalézt v knihovně FSBI "Russian Oncology Center im. N.N.Blokhin "RAMS (115478, Moskva, Kashirskoe highway, 24). Abstrakt zaslal „^ C ^ 2012.

Vědecký tajemník disertační rady, doktor lékařských věd,

- dimir lékařských věd a.,

Profesor Andreevič Barsukov

OBECNÝ POPIS PRÁCE

Karcinoidní nádory plic

Karcinoid plic představuje 25% všech lidských neuroendokrinních nádorů (NET), ale nedávno byl zaznamenán nárůst incidence. Přiřazte „nefunkční“ a „funkční“ nádory produkující jeden nebo více hormonů, což určuje odpovídající klinický obraz. Nejčastějším a nejvýraznějším příkladem hormonální aktivity je adrenokortikotropní ektopický syndrom (ACTH ES), který se vyskytuje přibližně ve 2% případů..

Pacienti s tímto syndromem tvoří samostatnou, špatně studovanou skupinu, která není v literatuře prakticky popsána. Problémy diferenciální diagnostiky, přístupů k léčbě a zvláštností přípravy pacientů s ACTH ES na chirurgický zákrok a jejich řízení v pooperačním období zůstávají nedostatečně osvětleny..

Posouzení míry malignity NET plic a brzlíku je pro patology obtížné, protože pro ně nejsou kritéria obvykle používaná v onkomorfologii vždy vhodná: mitotický index, jaderný a buněčný polymorfismus, zvětšení velikosti jader, infiltrační růst a cévní invaze. Jedním z klíčových diagnostických kritérií, která určují prognózu onemocnění a volbu léčebné taktiky, je index CL-67. Vysoká úroveň indexu je spojena s prognózou zhoršování. Opak však také nastává, když má nádor s nízkým nebo nulovým indexem indexu vysoce kvalitní potenciál, což vede k rychlému projevu onemocnění..

V posledních letech byla kritéria pro morfologickou diagnostiku NET opakovaně revidována, terminologie se měnila a objevily se nové faktory prognózy. I přes aktivní studium plicních karcinoidů však dnes nelze uvažovat o žádné z těchto klasifikací-

být univerzální. V tomto ohledu je naléhavé vyvinout nové prognostické faktory pro průběh a výsledek onemocnění, jakož i nové přístupy k diagnostice a léčbě pacientů s NET plic, včetně těch doprovázených ektopickým syndromem ACTH..

Existuje důvod se domnívat, že to není jasné. problémy související s diagnostikou a predikcí plicní NET lze vyřešit pomocí nových morfologických kritérií, která určují důležitost a relevanci tohoto tématu pro onkologii obecně.

Neuroendokrinní nádory brzlíku Největší počet mediastinálních NET se vyvíjí z brzlíku. Problém jejich léčby je jedním z nejobtížnějších a špatně studovaných. Současně je frekvence této patologie 2–5 osob na 100 tisíc a v 90% případů se onemocnění vyskytuje u mladých mužů. U 2530% pacientů je pozorován ektopický syndrom ACTH. V literatuře je jen několik publikací věnovaných problematice klinické symptomatologie, chirurgické léčby a studia dlouhodobých výsledků thymické NET, založené na malém počtu klinických pozorování, a proto řada důležitých aspektů tohoto problému nebyla dostatečně pokryta..

Důležitou roli hraje zlepšení morfologické diagnostiky, protože tato část je stále nedostatečně studována. Velké množství nádorů této lokalizace má různou histogenezi a stupeň diferenciace. Klasifikace a vývoj kritérií pro predikci průběhu a výsledku nemoci jsou nesmírně relevantní.

Přesná histogenetická diagnóza neuroendokrinních nádorů brzlíku a stanovení míry jejich malignity jsou možné pomocí elektronové mikroskopie a imunohistochemie. Existuje důvod se domnívat, že úroveň diferenciace nádorových buněk, jejich funkční aktivita ovlivňují rychlost a povahu růstu nádoru, určují schopnost metastazovat a recidivovat..

Chirurgická léčba pacientů s tymickou NETem se v první řadě týká otázek: přístup, objem operace a zejména disekce lymfatických uzlin zůstávají nedostatečně studovány, což určuje velký počet relapsů nemoci. Predikce dlouhodobých výsledků je obtížná.

Vzhledem k častému vývoji (25–30%) ACTH-ES v thymické NET, nabývá na důležitosti diferenciální diagnostika, léčba, zvláštnosti přípravy pacientů na chirurgický zákrok a jejich řízení v pooperačním období. Účel studia

Optimalizace diagnostiky, léčebné taktiky a predikce výsledků chirurgické léčby pacientů s NET plic a brzlíku. Cíle výzkumu

1. Studovat vlastnosti klinického průběhu plicního karcinoidu a brzlíku NET.

2. Určete optimální chirurgický přístup a objem operace pro NET brzlík.

3. Určit nejnaléhavější diagnostické problémy a vyvinout přístupy k léčbě pacientů s ACTH.

4. Posoudit proliferativní aktivitu nádoru (rychlost růstu) a prognózu onemocnění na základě studie exprese proteinů asociovaných s nukleárními a membránovými proteiny - nukleolin a nukleofasmin v karcinoidních nádorech plic a NET brzlíku.

5. Analyzovat dlouhodobé výsledky chirurgické léčby pacientů s NET plic a brzlíku. Zdůraznění nejvýznamnějších morfologických, ultrastrukturálních, histochemických a imunohistochemických faktorů ovlivňujících prognózu onemocnění.

Materiály a metody

Ve studii byly použity údaje o 112 pacientech s karcinoidem plic a 17 pacientech s thymickou NET, 12 z celkové skupiny mělo nádory

za doprovodu ACTH ES. Všichni pacienti byli operováni na oddělení hrudní onkologie thoracoabdominálního oddělení Výzkumného ústavu KO RONTS RAMS v období od 1997 do 2011. Analýza zahrnuje okamžité a dlouhodobé výsledky chirurgické léčby. Vědecká novinka a praktický význam

Optimalizovaný chirurgický přístup a objem chirurgického zákroku pro thymickou NET.

Diagnostické a terapeutické taktiky byly vyvinuty u pacientů s karcinoidními nádory plic a NET brzlíku s ACTH-ES.

Byly identifikovány nejvýznamnější klinické projevy a laboratorní parametry u pacientů s ACTH-ektopickým syndromem, byla vyvinuta taktika jejich léčby.

Studie je zajímavá pro praktickou onkologii, protože práce nabízí doporučení o významu instrumentálních a laboratorních diagnostických metod.

Poprvé v Rusku byl na základě vyhodnocení důležitých prognostických markerů proliferativní aktivity - počtu proliferujících buněk a rychlosti buněčné proliferace (trvání mitotického cyklu) vyvinut diferenciální diagnostický algoritmus pro stanovení maligního potenciálu karcinoidních nádorů plic a NET thymu s ohledem na histologické, ultrastrukturální, imunohistochemické a imunohistochemické histochemické výzkumné metody.

Byly studovány biologické vlastnosti nádorových buněk, byly identifikovány spolehlivě významné morfologické prognostické faktory, které umožňují radikální chirurgickou léčbu identifikovat skupinu pacientů s vysokým rizikem progrese onemocnění..

Výsledky studie umožní zvolit optimální taktiku léčby a dynamické pozorování pacientů, aby se zlepšily dlouhodobé výsledky při každém specifickém pozorování karcinoidních nádorů plic a NET brzlíku.

Disertační materiály a získané výsledky byly nahlášeny a projednány na zasedání Moskevské onkologické společnosti č. 574, 27. ledna 2011. Práce byla schválena 10. dubna 2012 na společné vědecké konferenci chirurgického oddělení hrudníku, chirurgického oddělení břicha, oddělení patologické anatomie lidských nádorů, endoskopického oddělení, oddělení nádory jater a slinivky břišní, oddělení rentgenových diagnostických metod výzkumu, oddělení chemoterapie, oddělení cytologie, Výzkumný ústav klinické onkologie, Ruské centrum pro výzkum rakoviny. Blokhin NN RAMS, oddělení onkologie první moskevské státní lékařské univerzity IM Sechenov, onkologické oddělení, Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání. Struktura a rozsah práce

Práce je prezentována na 147 stranách psaného textu a skládá se z 5 kapitol, závěrů a seznamu odkazů. Práce je ilustrována 27 tabulkami, 25 obrázky. Index literatury obsahuje 12 domácích a 155 zahraničních zdrojů.

OBSAH VYDÁVANÉ STUDIE

U 112 pacientů byl typický karcinoid plic zaznamenán v 63,3% a atypický v 36,7% (p PM1 IV stadium. Pneumonektomie jater a hemihepatektomie)

P. 69 let Atypický karcinoid T2SHM1 IV Čl. Jaterní lobektomie a hemihepatektomie

S. 31 let Atypický karcinoid TSh2M1 IV Čl. Ovariální lobektomie a Ova-Riektomie

III. Třetí skupinu tvoří 14 pacientů s klinicky zavedeným stádiem (sTSMO, stádium I), kteří podstoupili atypické plicní resekce bez systematické mediastinální lymfodisekce. U všech byla diagnostikována typická karcinoid.

Obr. 1. Rozdělení pacientů ve skupinách I a II podle hodnoty symbolu N

Ústa v plicní NET u pacientů ve skupinách I a II

Fáze Typický karcinoid Atypický karcinoid

I 44 (77,1%) 20 (57,2%)

Ve většině případů s typickým a atypickým karcinoidem byl stanoven stupeň I - 77,1%, respektive 57,2% (p = 0,05).

Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby byly studovány u 84 pacientů. Pacienti, kteří zemřeli v pooperačním období (2), jakož i pacienti operovaní před méně než rokem, byli z analýzy vyloučeni. Procento sledovatelnosti bylo 80,7%.

Pětiletá míra přežití u typických karcinoidů plic byla 93,1%.

Míra přežití 5 let u atypických plicních karcinoidů byla 88,5%. Není možné zhodnotit nízkou míru přežití u pacientů s typickým a atypickým karcinoidem z důvodu nízké sledovatelnosti v této skupině..

Jedním z hlavních prognózních faktorů po chirurgické léčbě je histologická varianta nádoru a metastazující léze lymfatických uzlin..

Přežití ve skupině I

Pětiletá míra přežití u typických karcinoidů plic byla

Pětileté přežití u atypických plicních karcinoidů bylo 89,0%

Přežití ve skupině II

Jeden pacient zemřel o 2 roky později po operaci. Byla pozorována kontinuální progrese onemocnění, byly prováděny vícenásobné cykly chemoterapie a radiační terapie.

Dva pacienti jsou naživu bez známek progrese: jeden po 11 letech, druhý po 15 měsících. Přežití ve skupině III

5letá míra přežití byla 100%.

Neuroendokrinní nádory brzlíku

Ze 17 pacientů s thymickou NET byla vysoce diferencovaná varianta (c!) Nalezena pouze u 17,6%, středně diferencovaná (02) u 52,9%, špatně diferencovaná (hypernatremie, hypokalémie, metabolická alkalóza, nadměrná extravaskulární tekutina.

• Svalová dystrofie - „prudký pokles svalového tonusu a svalové síly u této kategorie pacientů je hlavním důvodem vývoje v časném pooperačním období respiračního selhání extrapulmonálního původu..

• Hyperglykémie - »riziko infekčních komplikací

Dlouhodobý účinek vysoké hladiny ACTH na adrenergní receptory v pooperačním období se projevuje v nepřítomnosti citlivosti kůry nadledvin na fyziologické koncentrace hormonu, což se projevuje ve formě sekundární adrenální nedostatečnosti, která se vyvinula v (75%) případech a vedla k rozvoji takových komplikací jako: kardiovaskulární nedostatečnost ( 58,3%), generalizovaná myopatie (58,3%), vyžadující prodlouženou mechanickou ventilaci.

Jedním z prvních a impozantních klinických příznaků rozvoje nadledvinové nedostatečnosti je zvyšování svalové slabosti, která se vyvíjí na generalizovanou myopatii, atonii respiračních svalů a v důsledku toho vývoj respiračního selhání..

Aby se zabránilo hormonálnímu „selhání“, měla by být po odstranění nádoru, počínaje přímo od perioperačního období, provedena hormonální substituční terapie..

Pro posouzení adekvátnosti terapie je třeba se nejprve zaměřit na klinické projevy, protože v případech předchozího hyperkortizolismu dochází k rozvoji sekundární adrenální nedostatečnosti s „normálními“ laboratorními parametry. Taktika substituční terapie by měla být založena na následujících ustanoveních:

• užívání intravenózních léků s glukokortikoidní a mineralokortikoidní aktivitou

• výpočet frekvence podávání a dávek s přihlédnutím k farmakokinetickým a farmakodynamickým vlastnostem léčiv

• priorita klinické diagnostiky před laboratorními údaji o hladinách hormonů (kortizol, ACTH)

• zvýšení dávek na pozadí předchozího hyperkotismu: Lék volby pro substituční terapii kortikosteroidy by měl být považován za hydrokortizon hemisukcinát (sůl cortef, cortop, phlebo-kortis) podávaný intravenózně nebo intramuskulárně.

Morfologické rysy neuroendokrinních plicních nádorů Elektronové mikroskopické vyšetření

Materiálem pro elektronové mikroskopické vyšetření bylo 57 karcinoidů plic a brzlíku (34 typických a 23 atypických).

Ultrastrukturální rysy typické karcinomy:

• Zaoblené buňky a jádra

• Difuzní jaderný chromatin

• Lehká cytoplazmatická matrice Ultrastrukturální znaky atypického karcinoidu:

• Oválné buňky a jádra s invaginací

• Kondenzovaný jaderný chromatin

• Tmavá cytoplazmatická matrice

Popsané ultrastrukturální rysy spolu s údaji makro a mikroskopického vyšetření umožňují s určitým stupněm pravděpodobnosti posoudit stupeň maligního potenciálu NET.

Při hodnocení proliferativní aktivity má velký význam rychlost průchodu buněk mitotickým cyklem. Hlavními regulátory rychlosti, jakou buňky procházejí fázemi buněčného cyklu, jsou argyrofilní proteiny v oblasti nukleárních organizátorů (Ag-NNOR-proteiny), B23 nukleofosmin (B23 NF) a C23 nukleolin (C23 / NL).

Cílem této práce bylo studovat vliv počtu proliferujících buněk (index K1-67) a rychlost průchodu buněk mitotickým cyklem (exprese argyfilních proteinů v regionech organizátorů nukleárních buněk -B23 / NF a C23 / NL) na proliferativní aktivitu obecně..

Materiálem pro práci bylo 18 plicních karcinoidů, z nichž 13 je typických a 5 atypických. Vymezení karcinoidních nádorů na

typické a atypické byly provedeny v souladu s požadavky klasifikace WHO (2004). Byla provedena imunohistochemická studie exprese antigenu Rb67: argyrofilní proteiny z oblastí nukleárních organizátorů B23 / NF a C23 / NL byly stanoveny histochemickou metodou za použití dusičnanu stříbrného.

Typické karcinoidy. Histochemická studie v buňkách nejtypičtějších karcinoidů (v 10 ze 13 případů) odhalila nízkou nebo střední expresi Ag-OHRP proteinů. Počet stříbrných granulí na jádro buněk byl průměrně 2,8 ± 0,31 granulí.