Ascites: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby se zajistilo, že je co nejpřesnější a nejpřesnější.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na seriózní webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno i na ověřený lékařský výzkum. Vezměte prosím na vědomí, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na takové studie, na které lze kliknout.

Pokud se domníváte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Ascites je stav, ve kterém se v břišní dutině hromadí volná tekutina. Portální hypertenze je nejčastější příčinou. Hlavním příznakem ascitu je zvýšení velikosti břicha..

Diagnóza je fyzikální vyšetření, ultrasonografie nebo CT. Léčba ascitu zahrnuje odpočinek v posteli, dietu s omezeným obsahem sodíku, diuretika a terapeutickou paracentézu. Ascitická tekutina se může nakazit (spontánní bakteriální peritonitida), často doprovázená bolestí a horečkou. Diagnóza ascitu zahrnuje vyšetření a kultivaci ascitické tekutiny. Léčba ascitu je založena na antibiotické terapii.

Co způsobuje ascites?

Ascites je obvykle projevem (portální) hypertenze (> 90%) v důsledku chronického onemocnění jater vedoucího k cirhóze. Jiné příčiny ascitu jsou méně časté a zahrnují chronickou hepatitidu, těžkou alkoholickou hepatitidu bez cirhózy a obstrukci jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom). Trombóza portální žíly obvykle nezpůsobuje ascites, pokud není ovlivněna hepatocelulární struktura jater.

Mezi extrahepatické příčiny ascitu patří obecná retence tekutin spojená se systémovými onemocněními (např. Srdeční selhání, nefrotický syndrom, těžká hypoalbuminémie, kompresivní perikarditida) a břišní onemocnění (např. Karcinomatóza nebo bakteriální peritonitida, únik žlučových cest po chirurgickém zákroku nebo jiné lékařské postupy). Vzácnější příčiny jsou renální dialýza, pankreatitida, systémový lupus erythematodes a endokrinní poruchy (např. Myxedém)..

Patofyziologie ascitu

Mechanismus vývoje ascitu je složitý a není zcela pochopen. Známé faktory zahrnují změny v libře v cévách portální žíly (nízký onkotický tlak v důsledku hypoalbuminémie a zvýšený tlak v portální žíle), aktivní retence sodíku v ledvinách (normální koncentrace sodíku v moči je 4 g / dl), nízká PMN ((transjugulární intrahepatální) portální systémové posunování (TIPS) může snížit tlak portálu a účinně řešit ascity rezistentní na jiné ošetření, ale přináší významná rizika a může vést ke komplikacím, včetně portosystémové encefalopatie a hepatocelulárního zhoršení.

Pokud existuje podezření na spontánní bakteriální peritonitidu a v ascitické tekutině je nalezeno více než 500 PMN / μL, mělo by být předepsáno antibiotikum, například cefotaxím 2 g IV každých 4-8 hodin (Gramovo barvení a vyhodnocení výsledku bakteriologické kultury) po dobu nejméně 5 dnů, dokud nejsou hodnoty ascitické tekutiny menší než 250 PMN / μL. Antibiotika zvyšují pravděpodobnost přežití. Protože se spontánní bakteriální peritonitida opakuje během roku u 70% pacientů, je indikována antibakteriální profylaxe; nejpoužívanější jsou chinolony (např. norfloxacin 400 mg / den perorálně). Antibiotická profylaxe u pacientů s ascitem a krvácením z varixů snižuje riziko spontánní bakteriální peritonitidy.

Ascites

Ascites - abnormální hromadění tekutin v břišní dutině.

Ascites se může vyvíjet rychle (po dobu několika dnů) nebo po dlouhou dobu (týdny nebo měsíce). Klinicky se přítomnost volné tekutiny v břišní dutině projevuje při dosažení poměrně velkého objemu - od 1,5 litru.

Množství tekutiny v břišní dutině někdy dosahuje významného počtu - 20 nebo více litrů. Ascitická tekutina může být původně zánětlivá (exsudátová) a nezánětlivá, což je důsledek porušení hydrostatického nebo koloidního osmotického tlaku v patologiích oběhového nebo lymfatického systému (transudát)..

Důvody

Existuje několik skupin nemocí, u kterých se vyvine ascites:

• patologie doprovázené zvýšením tlaku v portální žíle jater, tj. portální hypertenze (cirhóza jater, Budd-Chiariho choroba, trombóza v systému portálních žil, Stuart-Brasův syndrom);
• zhoubné novotvary (karcinom peritonea, primární rakovina jater, Meigsův syndrom, mezoteliom peritoneum, sarkom většího omentum, pseudomyxom peritoneum);
• přetížení v dolním dutém systému (chronická konstriktivní perikarditida, srdeční selhání pravé komory);
• zánětlivé procesy v břišní dutině (tuberkulózní peritonitida, bakteriální peritonitida, polyserositida se systémovým lupus erythematosus, alveokokóza pobřišnice);
• další stavy (nefrotický syndrom, Whippleova choroba, střevní lymfangiectasie, Menetrieova choroba, myxedém, chronická pankreatitida, otoky proteinů během půstu).

Ve více než 80% případů je ascit způsoben dekompenzací chronického onemocnění nebo akutním zánětlivým procesem v játrech. Druhou nejčastější příčinou ascitů jsou neoplastické procesy v břišní dutině (asi 10%). Onemocnění kardiovaskulárního systému vedou k rozvoji ascitu asi v 5% případů, jiné příčiny jsou poměrně vzácné.

Riziko opětného vývoje ascitu do 6 měsíců - 43%, do 1 roku - 69%, do 2 let - 74%.

V závislosti na množství tekutiny v břišní dutině hovoří o několika stupních patologického procesu:

1. Malý ascites (ne více než 3 litry).
2. Mírný (3-10 l).
3. Velké (masivní) (10–20 l, ve vzácných případech - 30 l a více).

Podle infekce ascitického obsahu se rozlišují:

• sterilní (neinfikované) ascity;
• infikovaný ascites;
• spontánní bakteriální peritonitida.

Podle reakce na probíhající terapii je ascites:

• přechodný. Zmizí na pozadí konzervativní léčby souběžně se zlepšením stavu pacienta navždy nebo do období příštího zhoršení patologického procesu;
• stacionární. Vzhled tekutiny v břišní dutině není náhodná epizoda, přetrvává v bezvýznamném objemu i přes adekvátní terapii;
• odolný (torpidní nebo žáruvzdorný). Velké ascites, které lze nejen zastavit, ale i snížit s velkými dávkami diuretik.

Pokud se hromadění tekutin neustále zvyšuje a dosahuje obrovské velikosti, navzdory probíhajícímu ošetření, je ascites nazýván napjatý..

Známky

Hlavními příznaky ascitu jsou rovnoměrné zvýšení objemu břicha a zvýšení tělesné hmotnosti. Zvýšení objemu břicha s ascitem je často u pacientů považováno za projev obezity, těhotenství nebo onemocnění střev, doprovázené zvýšenou tvorbou plynu..

Ascites se může vyvíjet rychle (po dobu několika dnů) nebo po dlouhou dobu (týdny nebo měsíce).

Ve stálé poloze břicho vypadá nepřiměřeně velké, ochablé, v poloze pacienta ležící na zádech jsou boční boky břicha rozprostřeny (je zde „žabí břicho“). Kůže přední břišní stěny je napjatá, lesklá, napjatá. Možné rozšíření a vysunutí pupečního prstence v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku.

Pokud je ascit vyvolán zvýšeným tlakem v portální žíle, je zaznamenáno zvětšení a zakřivení žil přední břišní stěny („Medusova hlava“). Cirhózu charakterizují kožní „jaterní příznaky“: palmární erytém, pavoučí žíly na hrudi a ramenech, nahnědlá pigmentace čela a tváří, bílé nehty, purpura.

Diagnostika

Pro spolehlivé potvrzení ascitu je vyžadován integrovaný přístup k diagnostice:

• sběr anamnézy (informace o minulých infekčních chorobách, možném zneužívání alkoholu, chronické patologii, předchozích epizodách ascitu);
• objektivní vyšetření pacienta (vyšetření, prohmatání břišních orgánů, břišní bicí v horizontální, vertikální poloze a na boku, jakož i stanovení fluktuace tekutin);
• Ultrazvukové vyšetření;
• CT vyšetření;
• diagnostická laparocentéza (propíchnutí přední břišní stěny s následným vyšetřením ascitické tekutiny).

Léčba

Pro odstranění ascitu je v první řadě nutné zastavit základní onemocnění..

• dieta s omezením tekutin a solí;
• diuretika (diuretika);
• hemodynamicky aktivní neurohormonální modulátory - beta-blokátory, inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin (ACE inhibitory), antagonisté receptoru angiotensinu (ARA II);
• léky, které zvyšují onkotický (krevní plazma a albuminové přípravky) a osmotický (antagonisty aldosteronu) v krvi;
• léky ke zlepšení renální filtrace;
• hepatoprotektory;
• antibiotická terapie (pokud je to nutné);
• terapeutická laparocentéza ke snížení objemu ascitické tekutiny;
• chirurgická léčba, v těžkých případech - transplantace jater.

Ve více než 80% případů je ascit způsoben dekompenzací chronického onemocnění nebo akutním zánětlivým procesem v játrech..

Prevence

Ascites je komplikací běžných nemocí, proto hlavním měřítkem její prevence je včasná a adekvátní léčba základního onemocnění. Kromě toho přispívají k prevenci ascitu:

• přísné dodržování doporučení ošetřujícího lékaře;
• zamezení zneužívání alkoholu;
• dieta.

Míra dvouletého přežití u pacientů s ascitem je 50%. Když se objeví refrakterní ascites, polovina pacientů zemře během jednoho roku.

Důsledky a komplikace

Ascites může mít následující vážné následky:

• respirační selhání (v důsledku zvětšení objemu břišní dutiny a omezení exkurze bránice);
• spontánní bakteriální peritonitida;
• žáruvzdorné ascity;
• jaterní encefalopatie;
• hepatorenální syndrom.

Výskyt spontánní bakteriální peritonitidy u pacientů s jaterní cirhózou vede k opakovanému krvácení z jícnových varixů. Úmrtnost po první epizodě krvácení je 30-50%. U 70% pacientů, kteří přežili jednu epizodu krvácení z křečových žil jícnu, dochází ke krvácení opakovaně. Riziko opětného vývoje ascitu do 6 měsíců - 43%, do 1 roku - 69%, do 2 let - 74%.

Předpověď

Míra dvouletého přežití u pacientů s ascitem je 50%. Když se objeví refrakterní ascites, polovina pacientů zemře během jednoho roku.

Špatné prognostické faktory pro pacienty s ascitem:

• pokročilý věk (nad 60 let);
• nízký krevní tlak (systolický tlak menší než 80 mm Hg. Art.);
• snížená rychlost glomerulární filtrace (méně než 500 ml / min);
• snížení obsahu sérového albuminu (méně než 28 g / l);
• hepatocelulární karcinom;
• cukrovka.

Video YouTube související s článkem:

Vzdělání: vyšší, 2004 (GOU VPO "Kurská státní lékařská univerzita"), specializace "Všeobecné lékařství", kvalifikace "Doktor". 2008-2012 - postgraduální student Katedry klinické farmakologie, KSMU, kandidát lékařských věd (2013, specializace „Farmakologie, klinická farmakologie“). 2014-2015 - profesionální rekvalifikace, specializace „Management ve vzdělávání“, FSBEI HPE „KSU“.

Informace jsou zobecněny a poskytovány pouze pro informační účely. Při prvních známkách nemoci navštivte svého lékaře. Samoléčení je zdraví nebezpečné!

Podle mnoha vědců jsou vitamínové komplexy pro člověka prakticky zbytečné..

Nejvzácnějším onemocněním je Kuruova choroba. Nemocní jsou jen zástupci kmene Fur v Nové Guineji. Pacient umírá smíchem. Předpokládá se, že příčinou onemocnění je lidský mozek..

Nejvyšší tělesná teplota byla zaznamenána v Willie Jonesovi (USA), který byl přijat do nemocnice s teplotou 46,5 ° C.

Američtí vědci prováděli experimenty na myších a dospěli k závěru, že šťáva z melounu brání rozvoji vaskulární aterosklerózy. Jedna skupina myší vypila čistou vodu a druhá pila šťávu z melounu. V důsledku toho byly cévy druhé skupiny prosté cholesterolových plaků..

Čtyři plátky hořké čokolády obsahují asi dvě sta kalorií. Takže pokud se nechcete zlepšovat, je lepší nejíst více než dva plátky denně..

Osoba užívající antidepresiva bude ve většině případů opět depresivní. Pokud se člověk vypořádal s depresí sám, má šanci na tento stav navždy zapomenout..

Kromě lidí trpí prostatitida - psi pouze jedno živé zvíře na planetě Zemi. To jsou opravdu naši nejvěrnější přátelé.

Mnoho drog bylo původně uváděno na trh jako drogy. Například heroin byl původně uváděn na trh jako lék proti kašli pro děti. Kokain byl lékaři doporučován jako anestézie a jako prostředek ke zvýšení vytrvalosti..

Podle výzkumu WHO zvyšuje každodenní půlhodinová konverzace na mobilním telefonu pravděpodobnost vzniku mozkového nádoru o 40%.

Hmotnost lidského mozku je asi 2% z celkové tělesné hmotnosti, ale spotřebovává asi 20% kyslíku vstupujícího do krve. Tato skutečnost způsobuje, že lidský mozek je mimořádně náchylný k poškození způsobenému nedostatkem kyslíku..

Lidský žaludek dobře zvládne cizí předměty a bez lékařského zásahu. Je známo, že žaludeční šťáva může rozpustit i mince..

Práce, kterou člověk nemá rád, je pro jeho psychiku mnohem škodlivější než práce vůbec.

Když milenci políbí, každý z nich ztratí 6,4 kalorií za minutu, ale vymění si téměř 300 různých typů bakterií..

Kaz je nejčastější infekční nemoc na světě, se kterou ani chřipka nemůže konkurovat..

Během provozu tráví náš mozek množství energie, které se rovná 10 W žárovce. Obraz žárovky nad hlavou v okamžiku, kdy se objeví zajímavá myšlenka, není tak daleko od pravdy..

Prostata nebo prostata je žláza vnější sekrece komplexu mužských pohlavních orgánů savců, včetně lidí, skrz které moč prochází.

Abdominální ascites v ovariální onkologii

Jednou z komplikací rakoviny je ascites - hromadění tekutin v břišní dutině. Uvolněný exsudát je filtrovaná krevní plazma, která se z řady důvodů uvolňuje do břišní dutiny. V nemocnici Yusupov byly vytvořeny všechny podmínky pro léčbu pacientů s onkologickými chorobami:

• pacienti jsou v pohodlných odděleních vybaveni ventilací tahem a odsáváním a klimatizací;
• zdravotnický personál věnuje pozornost pacientům s rakovinou a jejich příbuzným;
• pacientům je poskytována dietní strava a výrobky osobní hygieny;
• pro diagnostiku onkologických chorob lékaři používají vybavení od předních výrobců v Evropě, Japonsku a Spojených státech a používají inovativní metody laboratorního výzkumu;
• onkologové používají moderní léčebné režimy u bezpečných léčivých přípravků registrovaných v Ruské federaci.

Onkologická klinika zaměstnává kandidáty a lékaře lékařských věd. Všechny závažné případy onkologických onemocnění jsou projednány na zasedání odborné rady s jejich účastí. Lékaři společně rozvíjejí taktiku léčby pacienta.

Důvody vzniku ascitu u pacientů s rakovinou

Nádorový ascites se vyvíjí s následujícími chorobami břišní dutiny:

• rakovina vaječníků a endometria;
• maligní nádory plic;
• nádory gastrointestinálního traktu a slinivky břišní;
• rakovina prsu.

Když se nádorové buňky usadí na pobřišnici, existuje mechanická překážka pro odtok lymfy. Pokud se nádor vyvíjí v bráně jater, je narušen odtok žilní krve a zvyšuje se hydrostatický tlak v orgánu. Kapalina se hromadí v břišní dutině a vyvíjí se ascites. Abdominální lymfom doprovázený chycnými ascity (hromadění lymfy bohaté na tukové buňky).

Abdominální ascites v ovariální onkologii

Rakovina vaječníků je maligní nádor děložních přívěsků. Toto onemocnění má 4 fáze vývoje. Ve třetím a čtvrtém stadiu rakoviny vaječníků se vyvíjí maligní ascites. U rakoviny vaječníků je výskyt ascitu spojen s narušením procesu exsudátu a absorpce exsudátu. Pokud všechny systémy těla fungují normálně, je v peritoneální dutině malé množství exsudátu, který tam cirkuluje. Zabraňuje ulpívání vnitřních orgánů. Během peristaltiky střeva neexistuje žádné tření mezi střevními smyčkami. Exsudát se absorbuje na stejném místě, kde se vyrábí. Tento proces nezávisle řídí zdravé tělo.

U rakoviny vaječníků je narušena funkce listů břišní dutiny. Bariérové, resorpční a sekreční funkce pobřišnice trpí. V důsledku toho může být exsudát produkován buď příliš mnoho, nebo je proces jeho reabsorpce výrazně narušen. Výsledkem tohoto patologického procesu je hromadění velkého množství tekutiny v břišní dutině..

S progresí rakoviny vaječníků se rakovinné buňky usazují na listech pobřišnice zakrývající břišní dutinu a vnitřní orgány. Resorpční funkce pobřišnice je narušena. U lymfatických cév se ukázalo, že jsou blokovány metastázami maligního nádoru. Lymfatická drenáž je narušena, což vede k rozvoji ascitu.

Vzhled ascitu u rakoviny vaječníků ovlivňuje několik dalších faktorů:

• rychlé šíření atypických buněk do sousedních tkání díky těsné poloze břišních záhybů;
• velké množství krevních a lymfatických cév v břišní dutině;
• rakovinné buňky vstupující do pobřišnice během břišních operací;
• metastázy rakoviny vaječníků ke stěnám v břišní dutině;
• intoxikace rakovinou ve čtvrté fázi vývoje maligního procesu.

Ascites se také vyvíjí po chemoterapii. Pokud je žilní systém ovlivněn patologickým procesem, je ascites v rakovině vaječníků obtížný a rychlý. Peritoneální karcinomatóza je komplikací rakoviny vaječníků, která se vyznačuje množstvím metastáz maligního nádoru v různých částech pobřišnice. Ascites je charakteristickým příznakem karcinomatózy. Metastázy rakoviny vaječníků se mohou také tvořit v pravém laloku jater.

Příznaky ascitu u rakoviny vaječníků

K tvorbě ascitu v tomto maligním nádoru vaječníků dochází postupně, během 1-4 měsíců. První známkou toho, že si pacienti všimnou, je nadýmání. S postupem patologického procesu se jeho objem zvyšuje. Objeví se příznak „závěsné zástěry“ - břicho získává kulatý tvar se silně vystupující spodní částí. Stává se konvexními po stranách a plochými v pupku (příznak "žabího břicha").

S neustálým zvyšováním množství tekutiny se přední stěna břicha stává napjatou. Kůže je na ní natažená. To vyvolává dojem velmi tenké a vyhlazené pokožky, objevují se strie (strie). Pupek se otočí ven.

V závislosti na objemu exsudátu nahromaděné v břišní dutině se u rakoviny vaječníků rozlišují 3 fáze ascitu. Pokud množství tekutiny nepřesahuje 400 ml, jsou pozorovány pouze nadýmání a příznaky základního onemocnění. Při mírném ascitu nepřekračuje množství tekutiny v břišní dutině 5 litrů. Kromě nadýmání má pacient následující příznaky:

• dušnost;
• pálení žáhy;
• porušení stolice;
• zvracení;
• syndrom komprimovaného žaludku;
• nadýmání (hromadění plynu ve střevech).

U pacientů se vyvinula bolest břicha. Při dlouhodobém průběhu onemocnění se rozvíjí peritonitida, srdeční a respirační selhání.

Tenzivní (rezistentní) ascites se vyvíjí, když množství exsudátu přesáhne 20 litrů. Proudem lymfy migrují atypické buňky z vaječníků do slinivky břišní, jater a žaludku. Vyčnívá přední stěna břicha. Dilatační žilní cévy („hlava medúzy“) jsou na něm jasně viditelné. Když tekutina vstoupí do pleurální dutiny, může se vyvinout hydrotorax.

Ve stadiu 3 je rakovina vaječníků přechodná nebo mírná. Ve 4. stadiu vývoje nemoci se může připojit také napjatá forma ascitu. Akumulační tekutina vyvíjí na postižený vaječník významný tlak, což vede k prasknutí orgánu a rozvoji příznaků „akutního břicha“..

Pokud se u rakoviny vaječníků vytvořil ascit, dochází k otoku dolního břicha, oblasti vnějších pohlavních orgánů a dolních končetin. U některých pacientů se může vyskytnout bolest na pravé straně břicha (příznak falešné apendicitidy). Pacienti se zajímají o to, jak dlouho žijí s rakovinou vaječníků ve stadiu 3-4 s ascitem. Pokud se břišní ascites vyvíjí v onkologii, je prognóza pesimistická.

Diagnóza ascitu

K identifikaci nebo potvrzení ascitu u rakoviny vaječníků lékaři používají následující diagnostické metody:

• vizuální vyšetření a prohmatání břicha;
• gynekologické vyšetření,
• instrumentální výzkumné metody.

Při vyšetření se odhalí zvýšení objemu břicha. Kolísání (přítomnost tekutiny) je určeno palpací. Při nárazu do břišní oblasti je tupý zvuk určen po celé ploše břišní stěny. Když je pacient otočen na bok, posune se dolů.

Instrumentální diagnostické metody zahrnují:

• transvaginální ultrazvukové vyšetření (detekce novotvarů ve vaječnících, prevalence patologického procesu do okolních orgánů, přítomnost exsudátu);
• počítačová tomografie pánevních orgánů, hrudníku a břišní dutiny;
• laparoskopie a cytologické vyšetření získané tekutiny;
• fluoroskopie hrudních orgánů (umožňuje vám identifikovat vysokou polohu bránice, detekovat tekutinu v pleurální dutině).

Pokud se tekutina objeví v břišní dutině během onkologie, prognóza není příliš povzbudivá. Vzhledem k tomu, že se ascites objevuje ve stadiu 3-4 karcinomu vaječníků, a když se objeví první podezření na výskyt tohoto patologického procesu, měla by žena okamžitě konzultovat gynekologa. To může být klíčem k úspěšné léčbě rakoviny vaječníků a příznivou prognózou pro zotavení..

Léčba pacientů s ascitem v onkologii

Při výběru metody léčby pacientů s ascitem vyvinutým u rakoviny se spoléhají na výsledky, lékaři se řídí výsledky diagnostických studií. Onkologové berou v úvahu množství patologického exsudátu, věk pacienta, přítomnost metastáz a věk pacienta. Proces léčby je předepsán během prvních dvou týdnů po diagnóze.

Mezi hlavní metody léčby pacientů s rakovinou ascitem patří:

• konzervativní terapie (množství tekutiny v břišní dutině se snaží snížit pomocí diuretik);
• drenážní zařízení pro včasné odstranění nahromaděné kapaliny;
• plnohodnotná ovariální chirurgie;
• intrakavitární chemoterapie (podávání léčiv přímo do břišní dutiny).

Pro udržovací terapii se předepisují diuretika. Při použití diuretik k normalizaci metabolismu voda-elektrolyt jsou přípravky draslíku nutně předepsány. V onkologii je možné čerpat tekutinu z břišní dutiny pomocí minimálně invazivní operace laparocentézy. Provedení laparocentézy se zavedením drenáže velmi usnadňuje stav pacienta. Jedním postupem se odstraní až 10 litrů exsudátu.

Intraabdominální chemoterapie potlačuje růst maligních buněk přímo v lézi, pomáhá snižovat objem nahromaděné tekutiny a zlepšuje procesy reabsorpce exsudátu. Další léčby zahrnují:

• infuzní terapie (po odstranění velkého množství exsudátu se hladina albuminu v krevním séru výrazně snižuje);
• imunoterapie;
• radioterapie.

Strava pro ascites v onkologii může zlepšit stav pacientů. Správně zvolená strava pomáhá snižovat hladinu tekutin v břišní dutině. Pro snížení množství exsudátu se doporučuje omezit režim pití a jíst co nejméně soli.

Zavolejte na nemocnici Yusupov, kde specialisté kontaktního centra zodpoví všechny vaše dotazy. Klinika pracuje nepřetržitě a sedm dní v týdnu.

Příčiny výskytu tekutin v malé pánvi u žen a způsoby léčby

Norma nebo patologie

Tekutý výpotek v břišní dutině nebo v pánvi lze vidět na ultrazvuku, ale tato vyšetřovací metoda neposkytuje porozumění složení výpotku. Ozvěny se neliší u všech typů kapalin.

Existují tři hlavní typy:

Exsudát je tekutina, která se vytváří v důsledku zánětlivé reakce pobřišnice nebo vnitřních orgánů. Vzniká zvýšením vaskulární permeability. Velký průtok krve do ohniska vede ke zvýšení tlaku, což zvyšuje uvolňování krevní plazmy a některých buněk. Ztráta bílkovin, uvolňování iontů způsobuje změnu onkotického a osmotického tlaku.

Exsudát a další typy výpotků mohou být lokalizovány nebo rozptylovány. Jedná se o variantu normy u žen během ovulace a většinou sestává z folikulární tekutiny, dráždí pobřišnici v pánevní oblasti, takže je charakteristická bolest.

Složení exsudátu se může lišit. V závislosti na inkluze a důvodu vzhledu to může být:

• serózní - objevuje se zánětlivým procesem v malé pánvi, obsahuje malé množství bílkovin, leukocytů, odumřelých buněk, snadno a bez stop absorbuje;
• fibrinózní - je důsledkem infekčního procesu způsobeného bakteriemi, viry, obsahuje leukocyty a velké množství fibrinového proteinu, který se postupně usazuje na vnitřních orgánech a vede k tvorbě adhezí;
• purulentní - obsahuje velké množství leukocytů, odumřelých buněk, enzymů a bakterií, je často ohraničený proces, důsledek vzniku abscesu, stafylokoky, streptokoky, gonokoky se hlavně určují v hnisu;
• hemoragické - zbarvené červené kvůli velkému počtu erytrocytů, objevují se tuberkulózní léze genitálií, maligní novotvary.

Méně často se v pánvi objeví transudát. Jedná se o tekutinu, která není spojena se zánětlivým procesem a je důsledkem otoku vnitřních orgánů. Obsahuje malé množství proteinu, takže po resorpci transudátu je riziko tvorby adheze minimální..

Krev v malé pánvi se objevuje v důsledku prasklé cévy nebo poškození orgánů. U žen dochází k přerušení mimoděložního těhotenství roztrženou trubicí. Hromadění krve může být detekováno v pooperačním období, po intrauterinních manipulacích.

Na ultrazvuku nelze krev odlišit od serózního výtoku. Doktor však může učinit předpoklad v závislosti na dalších známkách patologie..

Další příznaky

Míra kapaliny, která nezpůsobuje obavy, je až 10 ml. Pokud je stanoveno až 50 ml, vyžaduje tento stav pozorování a zvážení dalších klinických příznaků. Patologie ukazuje více než 50 ml tekutiny.

Malé množství výtoku může zůstat bez povšimnutí a pocity a pohodu ženy se nezhorší. Zánětlivý exsudát způsobuje peritoneální podráždění a bolest. Příznaky jsou výraznější, pokud se u vaječníků objeví vaječník, vejcovody.

Žena má:

• zvýšená tělesná teplota;
• známky intoxikace;
• bolest vyzařující k dolní části zad;
• slabost, zvýšená únava.

Exsudát může být způsoben nádorem vaječníků. U žen se vyvíjí častěji po 40 letech a po dlouhou dobu nedává další příznaky. Může dojít k selhání menstruačního cyklu, zvýšení břicha, později - bolestivé pocity.

Při živém klinickém obrazu dochází během mimoděložního těhotenství k prasknutí vejcovodu. Krev dráždí pánevní pobřišnici, takže žena pociťuje akutní bolest břicha. Nadměrné krvácení vede ke snížení krevního tlaku, tachykardie, závratě.

Velká ztráta krve způsobuje hemoragický šok. Vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc, krevní transfúzi.

Těhotenství je indikováno předchozím zpožděním několika dnů. Mnoho žen již má čas potvrdit svůj stav rychlým testem a bolest břicha a krvácení jsou překvapením.

Diagnostika a léčba

Pokud je během ultrazvuku detekován výpotek v pánevní dutině, aby se zjistilo jeho složení, provede se propíchnutí zadního fornixu vagíny. Je to kapsa, která je tvořena záhybem pobřišnice mezi děložním čípkem a konečníkem. Proto se zde bude hromadit veškerá kapalina působením gravitace..

Propíchnutí zadního fornixu se provádí pod anestézií. Speciální dlouhá jehla s velkým průměrem způsobuje propíchnutí za děložním čípkem. Do stříkačky se nasává malé množství kapaliny. Je poslána na výzkum. Diagnostický výsledek se stává výchozím bodem v léčbě.

Určete buněčné složení tekutiny z pánve. Pokud jsou atypické buňky nalezeny na pozadí diagnostikované ovariální cysty, dojde k závěru o maligní povaze nádoru, provede se komplexní léčba.

Přítomnost krve v punkci a příznaky akutního břicha jsou indikacemi pro diagnostickou laparoskopii. Během vyšetření můžete najít zdroj krvácení a zastavit jej bandáží cévy nebo sešitím rány. Zánětlivý výpotek v malé pánvi, který se objevuje v důsledku adnexitidy, endometritidy, vyžaduje antibiotika. Vyberte léky se širokým spektrem účinku, které jsou účinné proti většině patogenů.

Po hlavní terapii je nutné zabránit tvorbě adhezí. K tomu jsou předepsány čípky s enzymem distreptázou, která umožňuje štěpit fibrin.

Abdominální ascites v ovariální onkologii

Porážka vaječníků rakovinnými buňkami je častěji detekována u žen, které kvůli svému věku ztratily reprodukční funkci. Protože vývoj onemocnění je asymptomatický, je onemocnění detekováno v pozdějších stádiích, kdy již existují novotvary a komplikace. Ascites je diagnostikován v devíti případech z deseti.

Není vždy možné takové pacienty zachránit, úmrtnost je 60%. Průběh ascitu u rakoviny vaječníků je rychlý, dochází k ireverzibilním procesům způsobeným šířením metastáz. Ohroženy jsou ženy během menopauzy, starší 45 let. Často je ascites detekován ve vyšším věku, u žen ve věku 65 let a více.

O čem se dozvím? Obsah článku.

Příčiny ascitu u rakoviny vaječníků

Pouze 10% postižených žen má genetickou predispozici k rakovině vaječníků. Za nejčastější příčinu rakoviny vaječníků se považují infekční léze a tvorba ovariální cysty - benigní novotvar, vak s tekutým obsahem uvnitř. Cysty se dlouho necítí, nijak se neobjevují. Mezitím se postupně znovu rodí do zhoubných forem..

Ascites v ovariální onkologii je charakteristickým příznakem nemoci

Při zánětlivém procesu ve vaječníku je narušena absorpce exsudátu, viskózní tekutina produkovaná tkáněmi pobřišnice, která se hromadí až do 25 litrů..

Exsudát v malých množstvích je normálně vždy přítomen, slouží jako mazací a bariérová ochrana vnějších střev střeva.

Je absorbován a vylučován malými krevními cévami. Struktura cévních stěn u rakoviny vaječníků se mění, ztrácejí schopnost absorbovat exsudát produkovaný peritoneem. Plavidla se „potí“, dochází ke stagnaci.

Břišní dutina obsahuje mnoho lymfatických uzlin spojených kanály. Jsou zasaženy rakovinnými buňkami. Ochranná funkce pobřišnice je narušena, exsudát je vyplněn rakovinnými buňkami. Začínají aktivně pronikat do okolních tkání. Metastázy se vyskytují v peritoneální oblasti.

Rozvojem ovariální onkologie jsou ohroženy tyto kategorie žen:

• se zhoršenou funkcí vaječníků a hormonálními poruchami;
• ukončení těhotenství;
• se sníženou imunitou;
• mají nepravidelné sexuální kontakty (sexuální život);
• užívání perorálních kontraceptiv ovlivňujících hormonální hladiny;
• měli pohlavně přenosné nemoci;
• ženy s 3-4 stupně obezity.

Příznaky ascitu u rakoviny vaječníků

Vývoj břišního ascitu v ovariální onkologii je postupný, akumulace tekutin trvá 1 až 4 měsíce. U přechodné formy ascitu se objevují pouze příznaky zánětlivého procesu, do této doby může objem tekutiny v břiše dosáhnout 400 ml.

V další, mírné formě se objem kapaliny zvýší na 5 litrů. Stěna dolního břicha ztvrdne a zvětšuje se. Pas se zvětšuje. Objeví se dysfunkce vnitřních orgánů:

• ze střev: dochází k zácpě, zvýšené tvorbě plynu;
• ze žaludku: nevolnost, zvracení, pocit těžkosti, pálení žáhy;
• z plicního systému: objevuje se dušnost;
• někdy zánět pobřišnice (peritonitida).

Tenzní ascites je charakterizován tvorbou vaskulárního vydutého fragmentu na břiše, objem tekutiny dosahuje 20 litrů a objevuje se silný otok. S pokračováním procesu se stav pacienta prudce zhoršuje v důsledku závažných lézí všech vnitřních orgánů.

Jaké komplikace jsou nebezpečné ascites u rakoviny vaječníků??

Kapalina nahromaděná v břišní dutině vytlačuje bránici do plic, dýchací proces se stává obtížným, buňky tkání a mozek mají nedostatek kyslíku. Projevuje se bledou kůží, závratě, dušností, únavou, letargií a otoky. Kardiovaskulární systém trpí, práce vnitřních orgánů je narušena. V krvi je méně bílkovin. U žen je někdy ascites doprovázena střevní obstrukcí. Těžké formy ascitu hrozí poškozením zažívacího systému.

Zhoubné novotvary se objevují v žlučníku a játrech, slinivce břišní a na stěnách žaludku. Tekutina může roztrhnout zanícené vaječníky a způsobit sepsu.

Léčba

Při diagnostice ascitu předepisuje onkolog nebo gynekolog komplexní léčbu, která zmírňuje stav pacienta, obnovuje elektrolytové složení krve a posiluje imunitní systém. Léčiva, která obnovují jaterní buňky, hormonální léky, lidová léčiva a diety, které stimulují metabolické procesy v těle, jsou také součástí terapeutického komplexu pro léčbu ascitu.

V pozdějších stádiích onemocnění je objem nahromaděné tekutiny snížen provedením průběhu diuretické terapie diuretiky: Veroshpiron, Lasix, Trifas, Furosemide. V závislosti na stavu pacienta a přítomnosti současné patologie je předepsán specifický typ diuretika. Zároveň jsou předepsány finanční prostředky na doplnění ztrát draslíku (Asparkam).

S akumulací významných objemů exsudátu je částečně vyčerpán aspirací vpichu. Maximální objem čerpané kapaliny by neměl překročit pět litrů.

V některých případech se provádí laparocentéza: pod ultrazvukovou kontrolou je nainstalován vylučovací kanál a v jedné relaci je odebráno až 10 litrů tekutiny. Stav pacienta po těchto výkonech se výrazně zlepšuje. Ale někdy jsou možné komplikace: objevují se adheze, kýly, krevní tlak a hladiny albuminu.

Pokud je pravděpodobné, že chirurgický zákrok odstraní příčinu ascitu, je postižená tkáň odstraněna. S velkou pravděpodobností zotavení se pacientovi podávají chemoterapeutické sezení. Účinnost této metody dosahuje 60%.

K zavádění léčiv, které potlačují vývoj patogenních buněk, dochází přímo do břišní dutiny. Jsou aplikovány metody radiační expozice rakovinným buňkám.

Jak dlouho žijí s rakovinou vaječníků a ascitem 3. fáze??

Podle statistik je míra přežití pro tuto diagnózu 45%. Ne všechno je tak fatální, říkají lékaři. Od 75 do 90% žen, které podstoupily intenzivní komplexní terapii, se dokonce zbaví rakoviny vaječníků 3. fáze s ascites: jak dlouho žijí s touto diagnózou, závisí na řadě faktorů.

• během identifikované choroby;
• správnost léčby (podle doporučení lékařů);
• stav imunitního systému;
• závažnost onemocnění;
• genetická predispozice (přítomnost určitých patogenů u ženy);
• životní styl a stravovací návyky;
• průvodní patologie;
• věk (schopnost regenerovat buňky);
• psychologická nálada pro zotavení.

Nesmíme ztrácet naději, stále existují šance, jak se zbavit rakoviny moderními metodami léčby ve třetí fázi a ascites. Délka léčby se prodlužuje roky. Po chemoterapii a operacích trvá zotavení těla až pět let. Pacienti by měli být pod lékařským dohledem. Neexistují žádné masivní případy relapsů, pouze několik.

Kolik lidí žije s rakovinou vaječníků a ascites 4. fáze?

Čtvrtá fáze je charakterizována vážným poškozením vnitřních orgánů. Kromě břišní dutiny se v plicích objevují ložiska, v nich se také začíná hromadit tekutina - projevy pohrudnice. Poruchy trávení jsou provázeny bolestí. Tlak klesá, teplota subfebrilu trvá dlouho. Tělo ženy znatelně oslabuje.

Nemoci již není možné vyléčit, ale je možné zpomalit rozvoj rakoviny vaječníků a ascitu ve stadiu 4: nikdo nebude s jistotou říkat, jak dlouho pacienti s takovou diagnózou žijí. Je však docela možné zastavit šíření maligních buněk a zlepšit tak stav pacienta..

Při pravidelném příjmu léků, udržování zdravého životního stylu u pacienta se čtvrtým stádiem rakoviny a ascitu v rezervě po dobu nejméně pěti let života. Zejména pokud má žena za cíl udržovat kvalitu života co nejdéle..

Prognóza a léčba ascitu v onkologii. Jaké jsou šance na úspěch?

Tekutina v břiše s jaterní cirhózou: příčiny, léčba a prognóza

Břišní ascites: příčiny, typy, příznaky a léčba

Střední délka života s ascites v cirhóze, onkologie, srdeční selhání

Ascites u dětí: fotografie, příznaky, příčiny a léčba kapky břišní dutiny

Ultrazvuk pro ascites: jaké je nebezpečí tekutin v břišní dutině

Břišní oblast často bobtná? Zdá se, že hmotnost před našimi očima doslova roste? Bolí vás žaludek bez důvodu? Získejte břišní ultrazvuk, případně ascites!

NÁKLADY NA SLUŽBY V NAŠE KLINICE V Petrohradu

"data-medium-file =" https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg?fit=450% 2C300 & ssl = 1? V = 1572898578 "data-large-file =" https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg? fit = 824% 2C550 & ssl = 1? v = 1572898578 "src =" https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri- astsite-1-450x300.jpg? resize = 450% 2C300 "alt =" ultrazvuk pro ascites "width =" 450 "height =" 300 "srcset =" https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb. ru / wp-content / uploads / 2018/02 / uzi-pri-astsite-1.jpg? w = 450 & ssl = 1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content /uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/ 02 / uzi-pri-astsite-1.jpg? W = 824 & ssl = 1 824w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri -astsite-1.jpg? w = 836 & ssl = 1 836w "size =" (max-width: 450px) 100vw, 450px "data-recalc-dims =" 1 "/>

Volejte zdarma: 8-800-707-1560

* Klinika je oprávněna poskytovat tyto služby

Co je ascites a jak je to nebezpečné

Břišní dutina je anatomicky odlišná oblast. Systematicky vytváří vlhkost, která je nezbytná ke zvýšení účinnosti klouzání břišních viscerálních listů. Během normální aktivity je výsledný výtok rychle absorbován.

Stává se však, že se v břišní dutině hromadí volná tekutina. Příčinou této anomálie může být porucha krevního oběhu a lymfatické drenáže nebo přítomnost zánětlivých procesů. Toto onemocnění se nazývá „ascites“, které je lépe známé jako „dropsy“.

Dropsy břicha je obtížné léčit a vede k vážným zdravotním problémům. Koneckonců tekutina nahromaděná v peritoneální zóně vytváří ideální podmínky pro tvorbu patogenní mikroflóry. Zahrnuje původce těchto nebezpečných chorob: hepatorenální syndrom, peritonitida, pupeční kýla, jaterní encefalopatie atd..

Naštěstí dnes je možné určit počáteční fázi vývoje ascitu pomocí neinvazivní, velmi přesné a zcela bezpečné metody - břišního ultrazvuku. Díky tomuto postupu je možné zahájit včasný boj proti nemoci pomocí drog.

Což vede k hromadění volné tekutiny?

První a hlavní příčinou ascitu je výskyt jakékoli patologie v pánevních orgánech. Zpočátku se břišní vlhkost shromažďuje v relativně malém množství (40 ml až 1 litr). Navenek to vypadá jako otok bez zánětu..

Sekreční narušení bílkovin může také ovlivnit vznik nemoci, jejímž hlavním úkolem je zvýšit stupeň nepropustnosti cest a tkání, které zajistí průchod cirkulující krve a lymfy.

Tyto problémy vedou k rozvoji následujících onemocnění:

• cirhóza jater;
• chronické selhání ledvin a srdce;
• portální hypertenze;
• nedostatek bílkovin;
• lymfhostáza;
• maligní nebo tuberkulózní léze peritoneální oblasti;
• systémový lupus erythematodes;
• cukrovka.

Problém se často objevuje v přítomnosti novotvarů v oblasti vaječníků, mléčných žláz, na serózních stěnách břišní dutiny a pohrudnice, jakož i zažívacích orgánů..

Kromě toho může být hromadění volné tekutiny vyvoláno komplikacemi amyloidní dystrofie, hypothyroidní kómy, pseudomyxomu a pooperačního období..

Jaká znamení „mluví“ o ascitu?

Na začátku svého vývoje se patologie nijak neprojevuje. Přítomnost problému lze zjistit pouze pomocí ultrazvuku břišní dutiny.

Ascites začíná ukazovat své první negativní příznaky poté, co kvantitativní indikátor vlhkosti v břiše překročí jeden a půl litru. V tomto případě se u pacienta vyskytnou následující změny:

• zvyšuje se celková tělesná hmotnost a břišní oblast;
• nepříjemné pocity „prasknutí“ v peritoneální oblasti;
• zdravotní stav se zhoršuje;
• u mužů je otok šourku;
• nohy začínají bobtnat;
• existuje systematické říhání, nevolnost, pálení žáhy;
• je obtížné dýchat;
• jsou pozorovány tachykardie a nadýmání;
• pupeční uzel vyčnívá dopředu;
• jsou mučeni bolestivými a nepohodlnými pocity v břiše;
• zhoršené močení a stolice.

Když se v pobřišnici hromadí příliš mnoho výtoku, může pacient dokonce cítit jeho pohyb a slyšet šplouchnutí.

Poté, co lékař zjistí patologii na ultrazvuku, diagnostikuje „poklesavku“, ale musíte pochopit, že je to pouze příznak jednoho ze skutečných důvodů vzniku tekutiny v břiše. Proto bude následovat nové vyšetření..

Jak se správně připravit na břišní ultrazvuk

Jednou z hlavních výhod ultrazvukového vyšetření je, že nemá žádná omezení ani kontraindikace. V tomto případě vám ultrazvuk umožňuje diagnostikovat přítomnost nebo nepřítomnost mnoha patologických procesů v orgánech. Chcete-li však získat přesné výsledky, musíte se na zkoušku řádně připravit..

Musíte dodržovat následující pravidla:

• Tři až čtyři dny před ultrazvukem v břišní dutině je zakázáno konzumovat potraviny, které mohou zvýšit tvorbu plynu a obsahovat velké množství vlákniny;
• Pár hodin před zákrokem musíte nasadit čisticí klystýr nebo použít projímadlo;
• Chcete-li snížit tvorbu plynu den před ultrazvukem, stojí za to vzít si aktivní uhlí nebo Mezim.

Díky moderním ultrazvukovým metodám najde specialista místo akumulace volné tekutiny v břišní dutině. Nejčastěji se jedná o:

• horní břišní oblast, umístěná přímo pod bránicí;
• oblasti pod játry;
• sestupná a vzestupná část tlustého střeva;
• boční kanály;
• malá pánev, do které výtok vstupuje přes boční kanály.

Ultrazvuk je dnes jedním z nejinformativnějších a nejúčinnějších způsobů, jak odhalit nebezpečné onemocnění. Fyzikální vlastnosti kapaliny mu nedávají příležitost odrážet ultrazvukovou vlnu, proto je na tomto místě na obrázku vytvořeno místo. Efekt, a to i v malém množství, na monitoru spíše vypadá jako mobilní tmavé zaostření. Pokud je osoba zdravá, nepřekračuje doba výkonu pět minut.

Stává se však také, že z jednoho nebo druhého důvodu není možné najít transudáta. Proto lékař používá další vyšetřovací techniky:

• v procesu klepání na pobřišnice se zvuk mění. Ve spodní zóně se stává hluchější a v horní části tympanické;
• dochází ke změně smyček tlustého střeva.

Jaké jsou typy ascitu?

Jak je uvedeno výše, dropy nejsou nezávislé choroby, ale známka jedné z patologií, což naznačuje, že proces je v posledních stádiích vývoje. V závislosti na příčině je ascites rozdělen do několika forem, z nichž každá se liší v individuální závažnosti příznaků:

• počáteční - v břišní dutině nepřekračuje množství tekutiny jeden a půl litru;
• mírný - je charakterizován přítomností otoku v oblasti dolních končetin, dušností, zvýšením objemu hrudníku, zácpou, pálením žáhy, pocitem těžkosti v břiše;
• masivní - v tomto případě kvantitativní ukazatel nasávané vody dosahuje pěti litrů.

Stav je nebezpečný: dýchací a srdeční systém pacienta je narušen, napjaté břišní stěny, infekce volné tekutiny.

Během bakteriologického testu transudátu, který je povinný, odborníci rozlišují mezi:

• sterilní kapka - nemá přítomnost patogenních mikroorganismů;
• infikované dropsy - jsou přítomny patogenní mikroby.

Včasné odhalené ascity lze léčit léky. Existuje však také tzv. Patologické přetrvávající onemocnění, které nelze vyléčit..

Čemu bude pacient čelit po potvrzení diagnózy?

Pokud ultrazvukové vyšetření potvrdilo ascites, bude průběh léčebného procesu přímo záviset na příčině, která způsobila hromadění přebytečné tekutiny v břišní oblasti. Aby byla stanovena přesná a spolehlivá diagnóza, lékař předepíše další diagnostiku. Pacient podstupuje:

• obecná klinická a biochemická analýza moči a krve;
• výzkum nádorových markerů a metabolismu elektrolytů;
• rentgenové vyšetření břišní a hrudní dutiny;
• koagulogram ukazující úroveň funkčnosti systému srážení krve;
• vaskulární angiografie;
• CT a MRI pobřišnice;
• hepatoscintigrafie, která umožní prohlížení jater speciální gama kamerou;
• může také vyžadovat laparoskopii ve spojení s vpichem ascitické vody.

Pokud má pacient cirhózu jater, musí navíc podstoupit portosystémový intrahepatický posun. Manipulace se provádí pomocí kovového stentu ze síťoviny. Stent ovlivňuje prostor mezi jaterními a límečkovými žilami. Pokud je pozorována pokročilá forma onemocnění, nelze transplantaci orgánů provést.

Co se stane, pokud nebudete zacházet

Hromadění transudátu není nemoc, ale negativní projev komplikací spojených s jinými patologiemi. Pokud nezačnete s léčbou včas, dropy způsobí dysfunkci sleziny a srdce. Tento problém také často vyvolává nástup vnitřního krvácení, cerebrálního edému a vzniku peritonitidy..

A nejhorší věc je statistika úmrtí na rozpadlé - v 50% případů zemřou pacienti. Proto byste neměli být ve svém zdraví nedbalí: musíte být včas vyšetřeni a vyhledat lékařskou pomoc. Zánět a infekce by měly být léčeny naléhavě a pouze na klinice. Je také velmi důležité systematicky vyšetřovat lékaře na profylaxi a přesně dodržovat všechna jeho doporučení..

Pokud najdete chybu, vyberte část textu a stiskněte Ctrl + Enter