Analýza genové mutace v onkologii

Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC)

• spinocelulární karcinom (40% pacientů)
• adenokarcinom (40-50% pacientů)
• velkobuněčný karcinom (5-10% pacientů)

Malobuněčný karcinom plic (SCLC)

Cílená terapie je základem léčby pacientů s NSCLC. Intenzivní studie přesných molekulárních mechanismů rakoviny plic odhalila možnost nejen selektivně ovlivnit patologickou molekulární kaskádu v nádorové buňce pomocí cílených léčiv, ale také určit účinnost / vedlejší účinky klasické chemoterapie a predikovat vývoj onemocnění a metastatický potenciál nádoru..

Schopnost studovat volně cirkulující nádorovou DNA (technologie kapalné biopsie) otevírá nové obzory v diagnostice, sledování a léčbě rakoviny plic.

Genetické testování nedávno umožnilo identifikovat podtypy rakoviny plic s přítomností aktivačních mutací v řadě onkogenů. Nejdůležitější jsou mutace v genech EGFR, BRAF, MET a translokace zahrnující geny ALK a RET. Poruchy v těchto genech jsou cíle pro cílenou terapii.

Na rozdíl od chemoterapie, která ničí všechny buňky, včetně zdravých, cílená terapie působí na rakovinné buňky specifickým způsobem a zacílí na konkrétní cíl. Cílená terapie má mnohem nižší rozsah vedlejších účinků ve srovnání se standardní chemoterapií.

Klinický význam vyšetřovaného
geny a možnosti cíleného
terapie

Potřeba komplexního genetického testování je zřejmá a umožňuje jednorázovou diagnostiku všech možných „cílů“ pro cílenou terapii

Zavádění testů pro analýzu mutací spojených s účinností cílených drog

Výhody metody NGS ve srovnání
jiné metody pro nalezení somatických
mutace v nádoru

Génové panely

Genové panely vám umožňují určit přítomnost mutací v několika genech najednou, což umožňuje okamžitě vybrat optimální léčbu a zefektivnit výzkum

Základní panel rakoviny plic

Základní panel umožňuje vybrat léčbu cílenými drogami v krátkém čase.

Geny obsažené v panelu: EGFR, BRAF, KRAS, NRAS

• Frekvence mutací v genu EGFR u plicního adenokarcinomu je 25%.
• Mutace L858R a delece exonu 19 genu EGFR jsou spojeny s největší odpovědí na léčbu inhibitory tyrosinkinázy: gefitinibem, erlotinibem a afatinibem.

• K mutacím v genu BRAF dochází u 4% nemalobuněčných případů plicního karcinomu.
• Detekce mutace v genu umožňuje předepsat léky s inhibitory BRAF: vemurafenib a trametinib.

Mutace v genech KRAS a NRAS se vyskytují téměř u 30% pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic. Nejvyšší frekvence mutací řidiče je nalezena v genu KRAS. Mutace v genech KRAS a NRAS se nejčastěji vzájemně vylučují s mutacemi v translokacích genu EGFR a ALK..

Základní panel pro rakovinu plic poskytuje téměř polovině nemalobuněčných pacientů s plicním karcinomem důležité informace pro další diagnostiku a léčbu..

Detekce mutací v genech EGFR a BRAF umožňuje pacientovi předepsat cílenou terapii. Současně přítomnost mutace v genech KRAS a NRAS zbavuje pacienta dalšího hledání translokací zahrnujících gen ALK.

Základní panel se provádí pomocí sekvenování nové generace (NGS), které vám umožní diagnostikovat několik stovek mutací najednou za nízkou cenu.

Náklady na výzkum 4 genů pomocí NGS odpovídají nákladům na testování jednoho genu pomocí PCR a v některých případech dokonce levnější.

Spolu se základním panelem je možné provést
studie translokace genu ALK

Studie translokací zahrnujících gen ALK je prováděna touto metodou
fluorescenční in situ hybridizace nebo metoda FISH

• Translokace zahrnující ALK gen se vyskytují ve 4% případů NSCLC. Detekce translokace zahrnující ALK gen umožňuje předepisovat cílená léčiva, inhibitory ALK tyrosinkinázy crizotinib, ceritinib.

Základní panel rakoviny plic

Základní panel rakoviny plic
+ ALK translokace

Test na dědičnou rakovinu

Onkogenetický test v laboratoři Genetico je studie, která má důkazní základ.
Po testování získáte spolehlivý obraz o rizicích vývoje téměř všech forem dědičné rakoviny, která je určena mutacemi v 207 genech. Existuje celá řada metod pro analýzu náchylnosti k rakovině..
Nejspolehlivější metodou pro hodnocení predispozice je dosud genetická onkotest.

Výsledky této analýzy jsou přesné a mutace jsou spolehlivě identifikovány. Samostatně je třeba objasnit, že populární test na nádorové markery je kontroverzní testovací technika, která v některých případech dává falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledky. Ten může vést k nepřiměřeným předpisům léků a dokonce i chirurgickým zásahům bez významných indikací..

Kdy je pro vás nádorové genetické testování správné?

Jak probíhá analýza

Existuje několik forem rakoviny, které jsou zděděny

Metoda výzkumu

Výzkumná metoda - vysoce výkonné sekvenování DNA nové generace (sekvenování nové generace, NGS) Sekvenování, tj. Stanovení sekvence DNA nukleotidů, odkazuje na vysoce přesné metody molekulární analýzy. Jsou zkoumány mutace v 207 genech:

ABCB11, ABRAXAS1 (FAM175A), ACD, AIP, AKT1, ALK, ANKRD26, APC, AR, ASCC1, ASXL1, ATM, ATP8B1, ATR, AXIN2, BAP1, BARD1, BLM, BMPR1A, BRAF, BRCA1, BRCA2, BRCA2, BRCA2, BRCA2, BUB1B, CBL, CDC73, CDH1, CDK4, CDKN1B, CDKN1C, CDKN2A, CEBPA, CEP57, CFTR, CHEK2, CTC1, CTHRC1, CTNNA1, CTRC, CYLD, CYP21A2, DCLREOCK1C, DDB1, DDC1, EGFR, EGLN1, ELAC2, ELANE, EPCAM, ERBB2, ERCC1, ERCC2, ERCC3, ERCC4, ERCC5, ETV6, EXT1, EXT2, EZH2, FANCA, FANCB, FANCC, FANCI2, FANCM, FAS, FASLG, FH, FLCN, GALNT12, GATA2, GEN1, GNAS, GPC3, GREM1, HNF1A, HNF1B, HOXB13, HRAS, IFNGR1, IKZF1, JAK2, JAK3, KDR, KIF1B, KIT4, KRAS, LIG1, MC1R, MEN1, MET, MITF, MLH1, MLH3, MRE11, MSH2, MSH3, MSH6, MSR1, MUTYH, NBN, NF1, NF2, NHEJ1, NHP2, NOP10, NRAS, NSD1, NTHL1, PALB2, PALLX5, PARN, PARN,, PDGFRA, PDGFRB, PHOX2B, PIK3CA, PIK3CD, PIK3R1, PMS1, PMS2, POLD1, POLE, POLH, POT1, PRF1, PRKAR1A, PRSS, PTCH1, PTCH2, PTEN, PTPN11, RAD50, RAAD51, RAD51, RAD51 AL1, RB1, RECQL, RECQL4, REST, RET, RHBDF2, RINT1, RNASEL, RNF43, RPS20, RRAS, RTEL1, RUNX1, SAMD9L, SBDS, SCG5, SDHA, SDHAF2, SDHB, SDHC, SDHD, SECA23B, SH2D1 SLX4, SMAD4, SMARCA4, SMARCB1, SMARCE1, SOS1, SOS2, SPINK1, SPRED1, SRGAP1, SRP72, STAT3, STK11, SUFU, TERC, TERT, TINF2, TJP2, TMEM127, TP53, TSCB1, TSCH2, UL WAS, WNT10A, WRAP53, WRN, WT1, XPA, XPC, XRCC2, XRCC

Provádíme analýzu
v rekordním čase

Analýza genů BRCA1 a BRCA2 k detekci syndromu dědičné rakoviny prsu a vaječníků

Jedním z nejčastějších typů familiárních nádorů je dědičný karcinom prsu (BC), který představuje 5–10% všech případů maligních lézí prsu. Dědičná rakovina prsu je často spojena s vysokým rizikem rakoviny vaječníků (OC). Vědecká a lékařská literatura zpravidla používá jediný termín „syndrom rakoviny prsu a vaječníků“. Navíc u nádorových onemocnění vaječníků je podíl dědičné rakoviny ještě vyšší než u rakoviny prsu: 10–20% případů OC je způsobeno dědičnou genetickou vadou.

Přítomnost mutací v genech BRCA1 nebo BRCA2 u těchto pacientů je spojena s predispozicí k nástupu syndromu BC / OC. Mutace jsou dědičné - to znamená, že doslova v každé buňce těla takové osoby existuje poškození, které zdědil on. Pravděpodobnost maligního nádoru u pacientů s mutacemi BRCA1 nebo BRCA2 dosahuje ve věku 70 let 80%.

Geny BRCA1 a BRCA2 hrají klíčovou roli při udržování integrity genomu, zejména v procesech opravy DNA (navrácení). Mutace ovlivňující tyto geny obvykle vedou k syntéze zkráceného, ​​nesprávného proteinu. Takový protein nemůže správně vykonávat své funkce - „sledovat“ stabilitu celého genetického materiálu buňky.

V každé buňce jsou však dvě kopie každého genu - od mámy a od otce, takže druhá kopie může kompenzovat narušení buněčných systémů. Pravděpodobnost jeho selhání je však také velmi vysoká. Když dojde k narušení procesů opravy DNA, začnou se v buňkách hromadit další změny, což může vést k maligní transformaci a růstu tumoru..

Stanovení genetické predispozice k rakovině:

Na základě laboratoře molekulární onkologie N.N. N.N. Petrov, postupná analýza se používá u pacientů:

1. nejprve se zkoumá přítomnost nejčastějších mutací (4 mutace)
2. při absenci takové a klinické potřeby je možné provést rozšířenou analýzu (8 mutací) a / nebo analýzu kompletní sekvence genů BRCA1 a BRCA2.

V současné době je známo více než 2000 variant patogenních mutací v genech BRCA1 a BRCA2. Kromě toho jsou tyto geny poměrně velké - 24 a 27 exonů. Úplná sekvenční analýza genů BRCA1 a BRCA2 je tedy pracný, nákladný a časově náročný proces..

Některé národnosti však mají omezený rozsah významných mutací (tzv. „Zakladatelský efekt“). V populaci ruských pacientů slovanského původu je tedy až 90% detekovaných patogenních variant BRCA1 představováno pouze třemi mutacemi: 5382insC, 4153delA, 185delAG. Tato skutečnost umožňuje výrazně urychlit genetické testování pacientů se známkami dědičného karcinomu prsu / OC..

Analýza genové sekvence BRCA2, identifikace mutace c.9096_9097delAA

Kdy je třeba testovat mutace BRCA1 a BRCA2??

Národní síť pro komplexní rakovinu (NCCN) doporučuje, aby byli tito pacienti geneticky vyšetřeni:

1. Pacienti do 45 let s diagnózou rakoviny prsu
2. Pacienti mladší 50 let s rakovinou prsu, pokud je v rodině s takovou diagnózou alespoň jeden blízký krevní příbuzný
3. Pokud pacient s rakovinou prsu do 50 let nemá žádnou onkologickou anamnézu
4. Pokud je diagnostikováno více lézí mléčných žláz před 50. rokem věku
5. Pacienti s rakovinou prsu do 60 let - pokud je podle výsledků histologického vyšetření nádor třikrát negativní (nedochází k expresi markerů ER, PR, HER2).
6. Pokud byla diagnostikována rakovina prsu v jakémkoli věku - pokud je přítomen alespoň jeden z následujících příznaků:
   • alespoň 1 blízký příbuzný s rakovinou prsu do 50 let;
   • alespoň 2 blízké příbuzné ženy s rakovinou prsu v každém věku;
   • alespoň 1 blízký příbuzný s OC;
   • přítomnost alespoň 2 blízkých příbuzných s rakovinou pankreatu a / nebo rakovinou prostaty;
   • mít příbuzného muže s rakovinou prsu;
   • patří do populace s vysokou frekvencí dědičných mutací (například Ashkenazi Židé);
7. Všichni pacienti s diagnózou rakoviny vaječníků.
8. Pokud je u muže diagnostikována rakovina prsu.
9. Pokud je diagnostikována rakovina prostaty (s Gleasonovým skóre> 7), u nejméně jednoho příbuzného s OC nebo BC do 50 let věku nebo u nejméně dvou příbuzných s BC, rakoviny pankreatu nebo rakoviny prostaty.
10. Pokud vám byla diagnostikována rakovina pankreatu, pokud máte alespoň jednoho příbuzného s OC nebo BC do 50 let, nebo pokud máte alespoň dva příbuzné s rakovinou prsu, rakovinou pankreatu nebo rakovinou prostaty.
11. Pokud je diagnostikována rakovina pankreatu u jedince patřícího k židovské etnické skupině Ashkenazi.
12. Pokud má příbuzný mutaci BRCA1 nebo BRCA2

Provádění molekulárně genetické analýzy by mělo být doprovázeno genetickým poradenstvím, během kterého se diskutuje o obsahu, významu a důsledcích testování; význam pozitivních, negativních a neinformativních výsledků; technická omezení navrhovaného testu; potřeba informovat příbuzné v případě dědičné mutace; funkce screeningu a prevence nádorů u nosičů mutací atd..

Jak testovat mutace BRCA1 a BRCA2?

Materiálem pro analýzu je krev. Pro genetické testování se používají zkumavky EDTA (fialová čepice). Krev můžete darovat v laboratoři Národního lékařského výzkumného střediska nebo ji přivést z jiné laboratoře. Krev se uchovává při pokojové teplotě až 7 dní.

Není nutná speciální příprava studie, výsledky studie nejsou ovlivněny jídlem, léky, podáváním kontrastních látek atd..

Po chvíli nebo po ošetření nebudete muset test opakovat. Zděděná mutace nemůže zmizet nebo se objevit během života nebo po léčbě.

Co dělat, když má žena mutaci BRCA1 nebo BRCA2?

Pro nosiče patogenních mutací byl vyvinut soubor opatření pro včasnou diagnostiku, prevenci a léčbu nádorů prsu a rakoviny vaječníků. Pokud je mezi zdravými ženami včasná identifikace těch, kteří mají genovou vadu, je možné diagnostikovat vývoj onemocnění v raných stádiích.

Vědci identifikovali specifické rysy náchylnosti léků na nádory spojené s BRCA. Dobře reagují na některá cytotoxická léčiva a léčba může být velmi úspěšná..

U zdravých nositelů mutací BRCA se doporučuje:

1. Měsíční autodiagnostika od 18 let
2. Klinické vyšetření mléčných žláz (mamografie nebo magnetická rezonance) od 25 let.
3. Doporučujeme mužským nosičům mutace genu BRCA1 / 2 každoroční klinické vyšetření mléčných žláz od 35 let. Od 40 let je vhodné provést screeningové vyšetření prostaty.
4. Dermatologické a oftalmologické vyšetření pro včasnou diagnostiku melanomu.

Jak se zdědí predispozice k rakovině prsu a rakovině vaječníků.

Nositelé mutací BRCA1 / BRCA2 mají často otázku - bylo předáno všem dětem a jaké jsou genetické důvody vzniku dědičné formy rakoviny prsu? Šance na předání poškozeného genu potomkům jsou 50%.

Tato nemoc je zděděna chlapci i děvčaty. Gen spojený s vývojem rakoviny prsu a vaječníků se nenachází na pohlavních chromozomech, takže pravděpodobnost přenosu mutace nezávisí na pohlaví dítěte.

Pokud byla mutace přenesena přes muže v několika generacích, je velmi obtížné analyzovat rodokmeny, protože muži mají zřídka rakovinu prsu, i když mají genovou vadu.

Například: dědeček a otec pacienta byli nositeli a nevyvinuli nemoc. Na otázku, zda se v rodině vyskytly případy rakoviny, odpoví takový pacient negativně. Pokud neexistují jiné klinické příznaky dědičných nádorů (raný věk / mnohočetnost nádorů), nemusí být dědičná složka choroby brána v úvahu.

Pokud je nalezena mutace BRCA1 nebo BRCA2, doporučuje se otestovat i všechny krevní příbuzné.

Proč je důležité při genetickém výzkumu brát v úvahu etnické kořeny??

Mnoho etnických skupin má svůj vlastní soubor častých mutací. Při výběru hloubky výzkumu je třeba brát v úvahu národní kořeny subjektu.

Vědci prokázali, že některé národnosti se vyznačují omezeným rozsahem významných mutací (tzv. „Zakladatelský efekt“). V populaci ruských pacientů slovanského původu je tedy až 90% detekovaných patogenních variant BRCA1 představováno pouze třemi mutacemi: 5382insC, 4153delA, 185delAG. Tato skutečnost umožňuje výrazně urychlit genetické testování pacientů se známkami dědičného karcinomu prsu / OC..

A na závěr vizuální infographic „Syndrom dědičné rakoviny prsu a vaječníků“. Autor - Kuligina Ekaterina Shotovna, Ph.D., vedoucí výzkumného pracovníka Vědecké laboratoře molekulární onkologie Federálního státního rozpočtového ústavu „N.I. N.N. Petrov "Ministerstvo zdravotnictví Ruska.

Publikace autora:
ALEKSAKHINA SVETLANA NIKOLAEVNA,
laboratorní asistent-vědecký pracovník vědecké laboratoře molekulární onkologie N.N. N.N. Petrov "Ministerstvo zdravotnictví Ruska

Varování a ozbrojení: genetické testování v onkologii

Tři odborníci na onkologii rakoviny, dědičnosti a genetického testování.

Onkologická onemocnění si každoročně vyžádají miliony životů. Mezi příčinami smrti patří rakovina na druhé místo po kardiovaskulárním onemocnění, a pokud jde o doprovodný strach - rozhodně první. Tato situace nastala v důsledku dojmu, že rakovina je obtížné diagnostikovat a je téměř nemožné jí zabránit..

Každý desátý případ rakoviny je však projevem mutací v našich genech od narození. Moderní věda vám umožňuje chytit je a výrazně snížit riziko onemocnění..

Odborníci z onkologie vám říkají, co je to rakovina, jak silně nás postihuje dědičnost, kdo je pro preventivní opatření indikován k genetickému testování a jak může pomoci, pokud je rakovina již detekována.

Přečtěte si také:

Rakovina je v podstatě genetická porucha. Mutace způsobující onkologická onemocnění jsou buď dědičné, a pak jsou přítomny ve všech buňkách těla, nebo se objevují v určité tkáni nebo specifické buňce. Člověk může zdědit po rodičích určitou mutaci v genu, který chrání před rakovinou, nebo mutaci, která sama o sobě může vést k rakovině..

Nededičné mutace se vyskytují v původně zdravých buňkách. Jsou způsobeny vnějšími karcinogenními faktory, jako je kouření nebo ultrafialové záření. Rakovina se většinou vyvíjí u lidí v dospělosti: proces výskytu a akumulace mutací může trvat více než tucet let. Lidé jdou touto cestou mnohem rychleji, pokud již při narození zdědili zhroucení. Proto se u nádorových syndromů vyskytuje rakovina v mnohem mladším věku..

Letos na jaře byl ve vědě publikován nádherný článek o náhodných chybách, ke kterým dochází při zdvojnásobení molekul DNA a jsou hlavním zdrojem onkogenních mutací. Rakoviny, jako je rakovina prostaty, mohou přispívat až 95%.

Nejčastěji je příčinou rakoviny právě nedědičné mutace: když člověk nezdědil žádné genetické poruchy, ale během svého života se v buňkách hromadí chyby, které dříve či později vedou k objevení se nádoru. Další akumulace těchto poruch již uvnitř nádoru může způsobit jeho malignost nebo vést ke vzniku nových vlastností..

Přestože rakovina ve většině případů pochází z náhodných mutací, je třeba dědičný faktor brát velmi vážně. Pokud člověk ví o zděděných mutacích, které má, bude schopen zabránit rozvoji specifické nemoci, jejíž riziko je velmi vysoké.

Existují nádory s výrazným dědičným faktorem. Jsou to například rakovina prsu a rakovina vaječníků. Až 10% těchto rakovin je spojeno s mutacemi genů BRCA1 a BRCA2. Nejběžnějším typem rakoviny v naší mužské populaci - rakovinou plic - je většinou způsobena vnějšími faktory, konkrétně kouřením. Ale pokud předpokládáme, že vnější příčiny zmizely, pak by se role dědičnosti stala přibližně stejnou jako u rakoviny prsu. To znamená, že v relativním poměru k rakovině plic jsou dědičné mutace poměrně slabě viditelné, ale v absolutních číslech je stále docela významný.

Kromě toho se dědičná složka poměrně výrazně projevuje u rakoviny žaludku a pankreatu, rakoviny tlustého střeva a mozku..

Většina rakovin se vyskytuje v důsledku kombinace náhodných událostí na buněčné úrovni a vnějších faktorů. Avšak v 5-10% případů hraje dědičnost předurčující roli při vzniku rakoviny..

Představte si, že jedna z onkogenních mutací se objevila v zárodečné buňce, která měla štěstí, že se stala člověkem. Každá z přibližně 40 bilionů buněk této osoby (a také její potomci) bude obsahovat mutaci. Proto každá buňka bude muset akumulovat méně mutací, aby se stala rakovinovou, a riziko nákazy určitým typem rakoviny v nosiči mutace bude výrazně vyšší..

Zvýšené riziko rozvoje rakoviny se přenáší z generace na generaci spolu s mutací a nazývá se dědičný nádorový syndrom. Nádorové syndromy jsou zcela běžné - u 2-4% lidí a způsobují 5-10% případů rakoviny.

Díky Angelině Jolie se nejznámějším nádorovým syndromem stala dědičná rakovina prsu a vaječníků, která je způsobena mutacemi genů BRCA1 a BRCA2. U žen s tímto syndromem je riziko vzniku rakoviny prsu 45–87%, zatímco průměrná pravděpodobnost tohoto onemocnění je mnohem nižší - 5,6%. Pravděpodobnost rozvoje rakoviny v jiných orgánech se také zvyšuje: vaječníky (od 1 do 35%), pankreas a u mužů také žláza prostaty.

Téměř každé onkologické onemocnění má dědičné formy. Existují nádorové syndromy, které způsobují rakovinu žaludku, střev, mozku, kůže, štítné žlázy, dělohy a dalších méně běžných typů nádorů..

Přepravu syndromu lze určit pomocí genetického testu a následující rysy rodinné historie naznačují, že byste měli provést test.

Několik případů stejné rakoviny v rodině;

Nemoci v raném věku pro tuto indikaci (pro většinu indikací - před 50 lety);

Jeden případ určitého typu rakoviny (například rakoviny vaječníků);

Rakovina v každém ze spárovaných orgánů;

Více než jeden typ rakoviny u příbuzného.

Přečtěte si také:

Pokud je ve vaší rodině něco z výše uvedeného, ​​měli byste se poradit s genetikem, který určí, zda existuje lékařská indikace pro provedení genetického testu. Nositelé dědičných nádorových syndromů by měli být důkladně vyšetřeni na přítomnost rakoviny, aby bylo možné včas detekovat rakovinu. A v některých případech může být riziko vzniku rakoviny významně sníženo pomocí preventivních operací a drogové prevence..

Navzdory skutečnosti, že dědičné nádorové syndromy jsou velmi časté, západní národní zdravotní systémy dosud nezavedly genetické testování pro přenos mutací do rozšířené praxe. Testy se doporučují pouze v případě, že existuje specifická rodinná anamnéza, která ukazuje na specifický syndrom, a pouze pokud je známo, že testování může být prospěšné pro osobu.

Tento konzervativní přístup bohužel přehlíží mnoho nositelů syndromů: příliš málo lidí a lékařů má podezření na existenci dědičných forem rakoviny; vysoké riziko onemocnění se v rodinné anamnéze neobjeví vždy; mnoho pacientů neví o nemocích svých příbuzných, i když je tu někdo, koho se zeptat.

Kromě toho, právo soudit o tom, co je přínosem, co je újma a jak se k sobě navzájem vztahují, nechávají lékaři výhradně na sebe. Lékařské znalosti jsou stejným zásahem do světského života jako pilulky a chirurgické zákroky, a proto by míra znalostí měla být určena profesionály v lehkém oblečení, jinak ať se stane cokoli se stane.

Stejně jako mí kolegové věřím, že právo vědět o vlastním zdraví patří lidem, nikoli lékařské komunitě. Provádíme genetický test na dědičné nádorové syndromy, aby ti, kteří chtějí vědět o svých rizicích spojených s rakovinou, mohli toto právo uplatnit a převzít odpovědnost za svůj vlastní život a zdraví..

Jak se rakovina vyvíjí, buňky se mění a ztratí svůj původní genetický „vzhled“ zděděný od svých rodičů. Proto za účelem využití molekulárních charakteristik rakoviny k léčbě nestačí studovat pouze dědičné mutace. Chcete-li zjistit slabá místa nádoru, musíte provést molekulární testování vzorků získaných v důsledku biopsie nebo chirurgického zákroku.

Nestabilita genomu umožňuje nádoru akumulovat genetické abnormality, které mohou být prospěšné pro samotný nádor. Patří sem mutace v onkogenech - genech, které regulují dělení buněk. Takové mutace mohou znásobit aktivitu proteinů, učinit je necitlivými na inhibiční signály nebo způsobit zvýšenou produkci enzymů. To vede k nekontrolovanému dělení buněk a následně k metastázování..

co je cílená terapie

Přečtěte si také:

Některé mutace mají známé účinky: víme přesně, jak mění strukturu proteinů. To umožňuje vyvinout molekuly léku, které budou působit pouze na nádorové buňky, a zároveň nezničí normální buňky v těle. Tyto drogy se nazývají cílené drogy. Aby moderní cílená terapie fungovala, musíte před předepsáním léčby vědět, jaké mutace jsou v nádoru..

Tyto mutace se mohou lišit dokonce u stejného typu rakoviny (nosologie) u různých pacientů a dokonce u nádoru stejného pacienta. Proto je u některých léčiv doporučeno molekulární genetické testování v pokynech k danému léčivu..

K dnešnímu dni se ve světě provádí více než 30 000 studií protirakovinové terapie. Podle různých zdrojů až polovina z nich používá molekulární biomarkery k zařazení pacientů do studie nebo sledování během léčby..

Co ale bude mít pacient prospěch z molekulárního profilování? Kde je dnes její místo v klinické praxi? Zatímco testování je povinné pro řadu léků, je to jen špička ledovce moderních molekulárních testovacích schopností. Výsledky výzkumu potvrzují vliv různých mutací na účinnost léčiv a některé z nich lze nalézt v doporučeních mezinárodních klinických komunit..

Je však známo alespoň 50 dalších genů a biomarkerů, jejichž analýza může být užitečná při výběru lékové terapie (Chakravarty et al., JCO PO 2017). Jejich stanovení vyžaduje použití moderních metod genetické analýzy, jako je vysoce výkonné sekvenování (NGS). Sekvenování umožňuje detekovat nejen běžné mutace, ale také „číst“ kompletní sekvenci klinicky významných genů. To vám umožní identifikovat všechny možné genetické změny..

Ve fázi analýzy výsledků se používají speciální bioinformatické metody, které pomáhají identifikovat odchylky od normálního genomu, a to i v případě, že dojde k významné změně v malém procentu buněk. Interpretace získaného výsledku by měla být založena na zásadách medicíny založené na důkazech, protože očekávaný biologický účinek není vždy potvrzen v klinických hodnoceních..

Kvůli složitosti procesu provádění výzkumu a interpretace výsledků se molekulární profilování dosud nestalo „zlatým standardem“ klinické onkologie. Existují však situace, kdy tato analýza může výrazně ovlivnit výběr léčby..

Standardní možnosti terapie jsou vyčerpány

Bohužel, i na pozadí správně vybrané léčby, onemocnění může postupovat a není vždy možnost alternativní terapie v rámci standardů pro danou rakovinu. V tomto případě může molekulární profilování odhalit „cíle“ pro experimentální terapii, včetně klinických studií (např. TAPUR)..

spektrum potenciálně významných mutací je široké

Přečtěte si také:

Některé rakoviny, jako je nemalobuněčný karcinom plic nebo melanom, jsou známy mnoha genetickými změnami, z nichž mnohé mohou být cílem cílených terapií. V tomto případě molekulární profilování může nejen rozšířit výběr léčebných možností, ale může také pomoci upřednostnit výběr léků..

Vzácné nádory nebo nádory s původně špatnou prognózou

Molekulární testování v takových případech pomáhá v počáteční fázi určit úplnější rozsah možných léčebných možností..

Molekulární profilování a personalizace léčby vyžadují spolupráci odborníků z několika oborů: molekulární biologie, bioinformatika a klinická onkologie. Proto je taková studie zpravidla dražší než běžné laboratorní testy a její hodnotu v každém konkrétním případě může stanovit pouze odborník..

Molekulární diagnostika rakoviny

Molekulární genetické testování je nedílnou součástí vyšetření a léčby pacientů s rakovinou po celém světě.

Důvodem výskytu nádoru je mutace, tj. genetické poruchy, které vznikly v jedné z miliard buněk v lidském těle. Tyto mutace narušují normální fungování buněk, což vede k jejich nekontrolovanému a neomezenému růstu, reprodukci a šíření v celém těle - metastázování. Přítomnost takových mutací však umožňuje odlišit nádorové buňky od zdravých a tyto znalosti využít při léčbě pacientů..

Analýza nádoru každého jednotlivého pacienta a vytvoření individuálního seznamu potenciálních cílových molekul bylo možné díky zavedení technik molekulární genetické analýzy do klinické praxe. Scientific Laboratory of Molecular Oncology, N.N. N.N. Petrova provádí celou řadu moderních molekulárně genetických výzkumů u pacientů s rakovinou a jejich příbuzných.

Kdo může těžit z genetického výzkumu a jak?

• Pacienti se zavedenou onkologickou diagnózou - pomohou vybrat účinnou lékovou terapii.
• Pacienti mladší 50 let s diagnózou rakoviny prsu, ovaria, rakoviny žaludku nebo rakoviny pankreatu - zjistěte, zda existuje onkologická predispozice a upravte léčbu.
• Zdraví lidé s nepříznivou rodinou „onkologická anamnéza“ - určit přítomnost onkologické predispozice a předem přijmout preventivní opatření pro včasnou detekci nádoru.

Národní lékařské výzkumné centrum onkologie. N.N. Petrova provádí celou řadu aktivit souvisejících s diagnostikou dědičné predispozice k rakovině prsu.

Každá osoba je nositelem nějakých mutací, které jsou nebezpečné pro nás nebo pro potomky. První linie výzkumu onkogenetiky je identifikace dědičných mutací pomocí sekvenování genomu. Druhým směrem je studium samotného nádoru, spektra mutací získaných buňkou, v souvislosti s níž vznikl. To také vyžaduje studii genomu celého organismu, aby bylo možné porovnat DNA sekvenci nádoru s DNA sekvencí v těle. Proto bude v budoucnosti nutné léčit jakýkoli nádor..

Molekulární genetické studie lze provádět na dálku

Za účelem genetického vyšetření na N.N. N.N. Petrov nemusí přijít do Petrohradu. Laboratoř Molecular Oncology Research Laboratory přijímá výzkumné materiály poštou. Zásilku můžete zaslat dopisem nebo balíkem jak ruskou poštou (průměrná doba doručení - 2 týdny), tak expresní poštou (doba dodání 2-3 dny).

Pečlivě si přečtěte informace o tom, kde a jak poslat biologické materiály, aby mohly bezpečně dosáhnout N. N. N.N. Petrov, stejně jako jak platit za výzkum a získat výsledek:

Materiály potřebné pro výzkum:

• všechny patomorfologické materiály: parafinové bloky a sklenice. Pokud je kvalita plátek nízká nebo odhalí důležité detaily, může být nutné další krájení;
• deoxygenovaná krev.

Dokumenty, které mají být přiloženy k poštovní zásilce:

• doporučení pro molekulárně genetický výzkum dokončené lékařem
• Směr pro molekulárně genetický výzkum nádorového materiálu
• Žádost o analýzu dědičných mutací v genech BRCA1 / 2 (standardní a rozšířené analýzy dědičných mutací)
• Žádost o analýzu dědičných mutací (analýza kompletní sekvence genů BRCA1 / 2 a dalších)
• Kopie pasů pro pacienty a plátce - šíří se základními informacemi + registrace (požadováno k potvrzení platby)
• Kontaktní informace:
  - číslo mobilního telefonu (pro upozornění na připravenost analýzy SMS)
  - e-mailová adresa (pro odeslání výsledku e-mailem)
  
• kopii souhrnu absolutoria nebo poradního stanoviska (pokud existuje)
  
• kopii histologické zprávy o poskytnutém materiálu (pokud existuje)

Ceny za molekulárně genetické studie jsou uvedeny v ceníku.

K jakým molekulárně genetickým studiím potřebuje krev pacienta:

• dědičné mutace (BRCA1,2 atd.)
• polymorfismus UGT1A1 * 28
• detekce codeletion 1p / 19q + bloků a sklenic
• potvrzení příslušnosti patomorfologického materiálu k pacientovi

Funkce odesílání krevních testovacích zkumavek:

• Požadovaný objem žilní krve je 3-5 ml.
• Odběr krve může být prováděn kdykoli během dne, bez ohledu na jídlo.
• Krev je odebírána do zkumavek EDTA (fialová čepice).
• Pro smíchání krve s antikoagulanty, které zakrývají vnitřek zkumavky, musí být uzavřená zkumavka několikrát jemně otočena vzhůru nohama..
• Při pokojové teplotě může být krevní zkumavka transportována do dvou týdnů.

Důležité! Nezapomeňte zahrnout dokumenty do zásilky. Nezapomeňte zanechat své telefonní číslo a e-mailovou adresu.

Rakovina prsu a vaječníků - základní

Studijní informace

Složení genetického komplexu:

1. Rakovina prsu 1 (BRCA1). Polymorfismus: 5382InsC
2. Rakovina prsu 1 (BRCA1). Polymorfismus: 4153 DelA
3. Rakovina prsu 2 (BRCA2). Polymorfismus: 6174 DelT
4. Rakovina prsu 1 BRCA1: 185delAG
5. Rakovina prsu 1 BRCA1: 3819delGTAAA
6. Rakovina prsu 1 BRCA1: 3875delGTCT
7. Rakovina prsu 1 BRCA1: 300 T> G (Cys61Gly)
8. Rakovina prsu 1 BRCA1: 2080delA

Rakovina prsu je nejčastější rakovinou u žen. Takže v Rusku je u všech žen s rakovinou každá pátina (21%) tato patologie - rakovina prsu.
Každý rok slyší hroznou diagnózu více než 65 tisíc žen, z nichž více než 22 tisíc umírá. I když je možné se tohoto onemocnění v raných stádiích zcela zbavit v 94% případů. Tento komplex zahrnuje identifikaci mutací v genech BRCA1 a BRCA2.

Rakovina prsu a dědičnost:

Rakovina prsu je už mnoho let rizikovým faktorem v rodinné anamnéze. Asi před sto lety byly popsány případy familiární rakoviny prsu přecházející z generace na generaci. Některé rodiny mají pouze rakovinu prsu; jiné rakoviny se objevují v jiných.
Přibližně 10–15% případů rakoviny prsu je dědičné. Riziko vzniku rakoviny prsu u ženy, jejíž matka nebo sestra měla toto onemocnění, je 1,5 až 3krát vyšší než u žen, jejichž bezprostřední rodina neměla rakovinu prsu.
Rakovina prsu je považována za nejvíce zkoumanou rakovinu na světě. Každý rok se objevují nové informace o povaze tohoto onkologického onemocnění a vyvíjejí se léčebné metody..

Geny BRCA1 a BRCA2:

Na počátku 90. let byly BRCA1 a BRCA2 identifikovány jako predispoziční geny pro rakovinu prsu a vaječníků.
Dědičné mutace v genech BRCA1 a BRCA2 vedou ke zvýšenému riziku rozvoje rakoviny prsu po celý život. Oba tyto geny souvisejí se zajištěním stability genomu, nebo spíše v mechanismu homologní rekombinace pro opravu dvouřetězcové DNA..
Kromě rakoviny prsu se mutace v genu BRCA1 objevují také u rakoviny vaječníků, přičemž oba typy nádorů se vyvíjejí v dřívějším věku než u nemedicínské rakoviny prsu..

Nádory spojené s BRCA1 jsou obecně spojeny se špatnou prognózou pro pacienta, protože jsou nejčastěji označovány jako trojnásobně negativní rakovina prsu. Tento podtyp je tak pojmenován kvůli nedostatečné expresi tří genů v nádorových buňkách najednou - HER2, estrogenové a progesteronové receptory, proto léčba založená na interakci léků s těmito receptory je nemožná.
Gen BRCA2 se také podílí na opravě a udržování stability genomu DNA, částečně společně s komplexem BRCA1 a částečně prostřednictvím interakcí s jinými molekulami..

Pro obyvatele naší země byly také popsány mutace charakteristické pro určité komunity a geografické skupiny. V Rusku jsou tedy mutace BRCA1 reprezentovány hlavně pěti variantami, z nichž 80% je 5382inC. Mutace v genech BRCA1 a BRCA2 vedou k chromozomální nestabilitě a maligní transformaci buněk prsu, vaječníků a dalších orgánů.

Riziko rakoviny prsu u žen s mutacemi BRCA1 a BRCA2:

Ženy, které jsou nositeli mutací v jednom z genů BRCA1 a BRCA2, mají vyšší riziko vzniku rakoviny prsu a rakoviny vaječníků (méně často jiných typů rakoviny) než jiné..
Je třeba zdůraznit, že míra rizika vzniku rakoviny prsu se liší v rodinné anamnéze. Riziko opětného výskytu rakoviny prsu u ženy, která je nositelem mutace a která již měla rakovinu prsu, je 50%. Riziko vzniku rakoviny vaječníků u nosičů mutace v genu BRCA1 je 16-63% a u nosičů mutace v genu BRCA2 - 16-27%.

Indikace pro účely studie:

• Jako součást programu screeningu a prevence rakoviny prsu identifikovat pravděpodobnost dědičné predispozice.
• Ženy, jejichž příbuzní mají mutaci v jednom z genů.
• Ženy s rodinnou anamnézou rakoviny prsu nebo ovárií.
• Ženy, které měly rakovinu prsu před 50 rokem nebo měly bilaterální rakovinu prsu.
• Ženy s rakovinou vaječníků.

Morfologická diagnostika nádorů: posun k molekulární genetické analýze

Alexander Ivantsov, kandidát lékařských věd,
Maxim Kleschev, kandidát na lékařské vědy,
Ekaterina Kuligina, kandidátka na biologické vědy,
Národní lékařské výzkumné centrum onkologie. N.N. Petrova, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace (Petrohrad)
"Nature" No. 6, 2018

Diagnóza onkologických onemocnění začíná morfologickou analýzou fragmentu postiženého orgánu, který je fixován ve formalinu, dehydratován v alkoholech vzestupné hustoty a uložen v parafinu. Tento postup umožňuje vytvořit 3 μm řez a položit jej na sklo, pak obarvit jádra buněk a další bazofilní struktury zářivě modrým alkalickým barvivem hematoxylínem a cytoplazmou růžovým kyselým barvivem eosinem. Barvení umožňuje jasně vizualizovat hlavní prvky buňky. Poté je porovnána mikroskopická „krajina“ studovaného vzorku s referenčním, na kterém je fixována charakteristika histologické struktury konkrétní anatomické oblasti. O přítomnosti invazivního neoplastického procesu svědčí ztráta typických histoarchitektonik a buněčných molekulárních struktur, přítomnost polymorfních neorganizovaných buněk (obr. 1)..

Obr. 1. Rakovina tlustého střeva: ztráta typické histologické struktury během neoplastického procesu

Kromě stanovení samotné skutečnosti maligní transformace je v zájmu předepsat individualizovaný terapeutický režim důležité co nejdříve stanovit histologický typ nádoru a vyhodnotit standardní markery agresivity (stupeň diferenciace, mitotickou aktivitu atd.). V rámci jednoho orgánu se může patologický proces vyvíjet podle zcela odlišných scénářů, zahrnujících různé buňky a struktury. Například mezi maligními nádory plic podle moderních konceptů existuje více než šest histologických typů, z nichž každý vyžaduje své vlastní terapeutické přístupy (obr. 2) [1]. Drobný karcinom plic se vyznačuje rychlým průběhem, časnými metastázami a velmi špatnou prognózou. Karcinoidní nádory pocházející z buněk difúzního neuroendokrinního systému mají nejlepší prognózu; je to jediný typ plicního karcinomu, o kterém se v současnosti předpokládá, že s kouřením nesouvisí. Plicní sarkom je agresivní nádor, který se vyvinul z buněk plicních struktur pojivové tkáně. Adenokarcinomy se skládají převážně z žlázových buněk a jsou periferně lokalizovány. Tento typ nádoru se často vyvíjí u nekuřáků. Mohou nést aktivační mutace v genech EGFR, ALK a ROS1, které jsou terapeutickým cílem působení cílených léčiv - inhibitorů tyrosinkinázy..

Obr. 2. Histologické typy rakoviny plic: rakovina malých buněk (14%); spinocelulární (epidermoidní) rakovina (20%); adenokarcinom (38%); velkobuněčný karcinom (3%); karcinoid (5%); mesenchymal, včetně sarkomů a lymfomů (5%); nádory smíšených typů - spinocelulárního a adenokarcinomu, adenokarcinomu a malých buněk atd. (15%)

K přesnému stanovení histologického typu nádoru v obtížných situacích způsobených například malou velikostí vzorku nebo ztrátou schopnosti nádorových buněk vytvářet specifické struktury (nízký stupeň diferenciace) nebo identifikovat některé specifické vlastnosti nádoru, používají morfologové imunohistochemické barvení (IHC). Tato metoda byla vytvořena v polovině 80. let [2] a okamžitě se stala jednou z nejoblíbenějších v klinické onkologii (obr. 3). Vznik takového diagnostického testu například významně změnil roli patomorfologického výzkumu v léčbě rakoviny prsu: jmenování endokrinní terapie závisí na výsledcích analýzy IHC pro estrogenové receptory (ER) a progesteron (PgR), které jsou při tomto onemocnění syntetizovány nádorovými buňkami. V současné době je antagonisty estrogenů, které zpomalují dělení buněk rakoviny prsu, přijímáno přibližně 70% pacientů [3]. Pomocí IHC lze také detekovat zvýšení syntézy onkoproteinu HER2 / neu (z anglického receptoru lidského epidermálního růstového faktoru nebo z tyrosinkinázy transmembránového receptoru). Bylo zjištěno, že nádory produkující HER2 / neu jsou citlivé na terapeutické inhibitory této tyrosinkinázy a předepisování vhodných léků (např. Trastuzumab) je založeno na výsledcích testů, včetně IHC analýzy [4]..

Obr. 3. Schéma imunohistochemické metody (IHC) a příklady její aplikace. Primární protilátky se vážou na požadovaný antigen (hormon nebo jeho receptor) a stávají se viditelnými pod světelným mikroskopem díky spojení se sekundárními protilátkami značenými enzymem, zatímco aktivita peroxidázy je detekována pomocí 3,3-diaminobenzidinu (DAB). Na pravé straně jsou příklady hodnocení stavu receptorů karcinomů prsu: IHC reakce s protilátkami na estrogenové receptory (a - negativní reakce, b - jaderné barvení, 100% buněk) a protilátkami na HER2 / neu (c - membránové barvení, stupeň 3+)

Diagnostiku nádoru si dnes nelze představit bez kombinace tradiční morfologické a molekulárně genetické analýzy. První mutace spojené s reakcí nádoru na terapii byly objeveny v poslední dekádě. Kliniky rakoviny již používají desítky molekulárních testů určených k personalizaci léčby. Až donedávna stačilo klinické rozdělení všech primárních plicních nádorů na malobuněčný a nemalobuněčný karcinom k ​​určení léčebné strategie. Situace se změnila s objevem aktivačních mutací v genu, který kóduje receptor epidermálního růstového faktoru - EGFR, který z tohoto onkogenního proteinu učinil selektivní cíl pro působení inhibitorů EGFR. Mutace EGFR se obvykle vyskytují u pacientů s plicním adenokarcinomem. Rozdílná diagnóza mezi adenokarcinomem a jinými histologickými typy se tak stala naléhavým úkolem. Jaderný protein TTF-1 je markerem primárních adenokarcinomů [5]. Pokud jádra rakovinných buněk vykazují pozitivní zbarvení (obr. 4), pak patolog diagnostikuje „adenokarcinom“ a v tomto případě je vhodné, aby se pacient podrobil molekulárním testům na přítomnost mutací EGFR v nádoru..

Obr. 4. Špatně diferencovaný plicní adenokarcinom (a, mezi vláknitou tkání jsou oddělené nádorové buňky) a pozitivní IHC reakce s protilátkou proti TTF-1 v jádrech nádorových buněk (b)

V klinické studii byla účinnost inhibitoru EGFR (gefitinib) studována v prvním stadiu léčby pacientů s mutací EGFR [6]. Abychom do studie zahrnuli 25 pacientů, museli jsme analyzovat vzorky tkáně od více než 500 pacientů s rakovinou plic, což je spojeno s nízkou frekvencí této mutace, která nepřesahuje 6–7% v celkovém vzorku pacientů. Výsledky studie jsou úžasné: účinek léku byl pozorován u všech pacientů bez výjimky, zatímco stejný indikátor pro jmenování standardní terapie obvykle není 20-30% (obr. 5)..

Obr. 5. Zmenšení velikosti nádorových ložisek (%) v reakci na použití inhibitoru EGFR (gefitinib) u pacientů s aktivačními mutacemi v genu EGFR: delece 19. exonu (19del) a substituce v 21. exonu (L858R) [6]

V současné době prochází patomorfologie zásadními změnami. Nejnovější poznatky o molekulární patologii rakovinných buněk jsou integrovány do harmonického systému znalostí nahromaděných v průběhu desítek let v rámci klasické cytologie, histologie a patologické anatomie. To vše dává důvod mluvit o vzniku nové disciplíny - molekulární patologie [7]. Mnoho moderních algoritmů pro lékařské rozhodování již není vedeno ani histologickými typy rakoviny, ani molekulárními charakteristikami buněk. Úloha patologa však stále zůstává hlavní, protože on, kdo integruje všechny získané informace (mikroskopické a molekulární) do obecného „portrétu“ nádoru.

Význam molekulární morfologie v onkologii vzroste v blízké budoucnosti, protože molekulární diagnostika již není jednorázovou studií prováděnou pouze ve stadiu diagnostiky. Mnoho moderních technologií léčby rakoviny umožňuje sledování charakteristik nádorových klonů ve všech stádiích onkologické lékařské péče. V této dekádě se staly velmi populární metody „kapalné biopsie“ založené na identifikaci fragmentů nádorových buněk v periferní krvi. Dalším důležitým aspektem vývoje morfologie je její integrace s různými metodami počítačové analýzy a umělé inteligence. Před našimi očima se morfologie nádorů mění z relativně konzervativní části onkologie na jednu z nejdynamičtěji se rozvíjejících disciplín moderní medicíny..

Tuto práci podpořila Ruská nadace pro základní výzkum (projekt 16-04-00921).

Literatura
1. Wistuba I., Brambilla E., Noguchi M. Kapitola 17: Klasická anatomická patologie a rakovina plic // IASLC hrudní onkologie. Pass H. I., Ball D., Scagliotti G. V. (eds) Aurora, Colorado, 2014; 217-240.
2. Taylor C. R., Burns J. Demonstrace plazmatických buněk a dalších buněk obsahujících imunoglobulin v formalínem fixovaných, parafinem zabudovaných tkáních s použitím peroxidázou značené protilátky // J. Clin. Pathol. 1974; 27 (1): 14–20.
3. Pertschuk L. P., Tobin E. H., Gaetjens E. a kol. Histochemický test receptorů estrogenu a progesteronu u rakoviny prsu: korelace s biochemickými testy a reakce pacientů na endokrinní terapie // Rakovina. 1980; 46 (12 Suppl): 2896-2901.
4. Pegram M. D., Lipton A., Hayes D. F. a kol. Studie fáze II chemosenzitivity zesílené receptorem s použitím rekombinantní humanizované monoklonální protilátky anti-p185HER2 / neu plus cisplatiny u pacientů s metastatickým karcinomem prsu s nadměrnou expresí HER2 / neu refrakterní k chemoterapii // J. Clin. Oncol. 1998; 16: 2659–2671.
5. Stenhouse G., Fyfe N., King G. a kol. Transkripční faktor štítné žlázy 1 u plicního adenokarcinomu // J. Clin. Pathol. 2004; 57 (4): 383-387. Doi: 10.1136 / jcp.2003.007138.
6. Moiseyenko V. M., Procenko S. A., Levchenko E. V. a kol. Vysoká účinnost gefitinibu první linie u pacientů mimo Asii s plicním adenokarcinomem mutovaným EGFR // Onkologie. 2010; 33 (5): 231-238. DOI: 10,1159 / 000302729.
7. Birner P., Prager G., Streubel B. Molekulární patologie rakoviny: jak komunikovat s nemocí // ESMO Open. 2016; 1 (5): e000085. DOI: 10.1136 / esmoopen-2016-000085.