Myelogram kostní dřeně

Kostní dřeň (BM) je nejdůležitější hematopoetickou (myeloidní) tkání lidského těla. V tom se kmenové buňky množí a dozrávají - prekurzorové buňky všech krevních buněk: erytrocyty, leukocyty, krevní destičky. Jsou hlavní složkou kostní dřeně. Kostní dřeň se nachází uvnitř všech kostí lidského těla. Kosti mají porézní strukturu, hustě pronikající propustnými cévami, do kterých snadno vstupují mladé krvinky.

Existují dva typy CM: červená a žlutá. Hmotnost CM je asi 4,6% z celkové lidské hmotnosti. Kromě toho je hmotnost jeho červených a žlutých typů v kostech přibližně stejná. Červená kostní dřeň se nachází v pánevních kostech, plochých kostech, koncích tubulárních kostí a obratlů. Právě v nich probíhají procesy krvetvorby..

Žlutý typ je lokalizován v dutinách tubulárních kostí a je tukovou tkání, která slouží jako rezerva pro červený typ BM. V podmínkách akutního nedostatku mladých krvinek se žlutý mozek transformuje na červenou a začíná v ní hematopoéza..

Myelogram je výsledkem intravitální kvalitativní a kvantitativní studie tkáňového a buněčného složení kostní dřeně. Termín pochází ze slov řeckého původu a doslovně se překládá jako „záznam kostní dřeně“. Rozdělení výsledků zkoumání smear nebo punctate CM je vypracováno ve formě tabulky, která ukazuje procento různých buněk.

Na rozdíl od krve, kterou lze snadno odebrat pro analýzu z periferních cév, není CM k dispozici pro jednoduché vzorkování. Pro provedení studie je nutné provést punkci nebo kostní biopsii. Tato manipulace není obtížná pro hematologa, ale vyžaduje speciální nástroje a odpovídající kvalifikaci lékaře, proto se neprovádí v běžných klinických laboratořích..

Užívání biomateriálu

K provedení myelogramu je nutný červený CM. Vzorek lze získat punkcí hrudní kosti (sternální punkcí), biopsií iliaku (trepanobiopsie), kalkaneus, femur nebo holenní kosti.

První dva postupy se v hematologii nejčastěji používají ke sběru biomateriálního vzorku. Trepanobiopsie umožňuje získat velké množství biomateriálů pro výzkum. Odběr vzorků CM z paty a dalších kostí nohou se používá u novorozenců a malých dětí.

Indikace a kontraindikace

Účelem studie CM je identifikovat hematopoetické poruchy. Vyšetření myelogramu je indikováno pro:

• anémie (s výjimkou nedostatku železa) a cytopenies;
• nepřiměřené zvýšení ESR při obecném krevním testu;
• akutní a chronická leukémie;
• erythremia;
• myelom;
• lymfhogranulomatóza a non-Hodgkinovy ​​lymfomy;
• metastázy zhoubných nádorů v kosti;
• dědičné choroby (nemoci Nimman-Pick, Gaucher, Urbach-Vite);
• splenomegálie neznámého původu.

Provádí se punkcí kostní dřeně, aby se stanovil stupeň a fáze leukémie, jejich diferenciální diagnostika s leukemoidními reakcemi. Vyšetření myelogramu je určeno pro stanovení histokompatibility kostní dřeně dárce a příjemce.

Sternální punkce nebo trepanobiopsie jsou kontraindikovány u pacientů s akutním infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou, v době útoku anginy pectoris, udušením, při hypertenzní krizi.

Příprava na postup

Postup pro získání BM je v hematologii běžný. Není nutná zvláštní příprava pacienta na sternální punkci nebo trepanobiopsii.

Příprava na manipulaci se liší od přípravy na jiné minimálně invazivní postupy:

• pacient musí být před manipulací vyšetřen (kompletní krevní obraz, koagulogram);
• za několik dní se antikoagulancia a protidestičková činidla stejně jako všechny ostatní léky, kromě těch životně důležitých, ruší;
• po dobu několika hodin by pacient neměl jíst a pít (pokud je procedura naplánována na odpoledne, pacient potřebuje ranní snídani);
• 2 hodiny před manipulací musíte vyprázdnit střeva a bezprostředně před ní - močový měchýř;
• pokud jsou v místě budoucího vpichu chloupky, jsou oholeny.

Je třeba informovat lékaře o přítomnosti jakékoli alergie na subjektu, zejména pokud se jedná o alergickou reakci na lokální anestetika.

V den vzorkování biomateriálů nelze pacientovi předepsat jiné postupy a chirurgické zákroky. Se silným pocitem strachu by měl pacient brát sedativa půl hodiny před zákrokem, který by měl být oznámen lékaři. Sternální punkce a trepanobiopsie nejsou příjemné manipulace, ale je obtížné je připsat bolestivým..

Místo vpichu kůže a periostu je ošetřeno lokálním anestetikem, takže na tomto místě není bolest.

Bezprostředně před zákrokem je pacientovi poskytnut informovaný souhlas k manipulaci: je mu vysvětlen průběh zákroku a případné komplikace po něm. Má-li být vpich proveden nezletilými, je učiněn informovaný souhlas jejich rodičů nebo jiných zákonných zástupců..

Propíchnutí kostní dřeně

Pacient je umístěn na gauči: se sternální punkcí - na zádech (válec je umístěn mezi lopatkami), s trepanobiopsií - na pravé straně nebo žaludku. Místo vpichu je ošetřeno alkoholickým roztokem jodu a anestézie je prováděna pomocí lokálních anestetik.

K provedení manipulace jsou zapotřebí speciální nástroje: Kassirskyho jehla (pro sternální punkci) nebo trokarová jehla s trnem (pro trepanobiopsii). Na volném konci trokaru jsou zářezy, které hrají roli jakési „řezačky“. S pomocí tohoto "frézy" je vnější vrstva kosti "provrtána" kroucením.

Do třetího a čtvrtého žebra podél středové linie je vložena sternální vpichovací jehla. Proražení kůže a ilium během trepanobiopsie se provádí v oblasti lokalizace kostního hřebenu, často vlevo od páteře: to usnadňuje lékaři manipulaci.

U malých dětí je hrudní kost příliš tenká a měkká, takže existuje možnost propíchnutí, což je nepříznivá komplikace. Z tohoto důvodu se kostní dřeň odebírá z femuru nebo holenní kosti u dětí a z paty u novorozenců. Kosti jiné než sternum jsou také vybírány pro biopsii u seniorů s těžkou osteoporózou au pacientů, kteří užívají kortikosteroidy po dlouhou dobu (kvůli riziku zlomeniny hrudní kosti).

Odebraný punktát (biopsie) se vyjme z jehly a umístí se na skleněné podložní sklíčko (pro cytologické vyšetření) nebo do lahvičky s formalinem (pro histologické vyšetření). Aby se zabránilo koagulaci kapalné části kostní dřeně na sklíčku, přidávají se do bodky fixátory.

Velikost odebraného vzorku biopsie by měla umožnit získání řezů pro výzkum o ploše nejméně 2 × 20 mm nebo 3 × 15. Během vpichu (biopsie) je velmi důležité odebrat kostní dřeň z dutiny kostní dřeně. Pokud je velká část přípravku obsazena buňkami periosteum nebo subkortikální kostní dřeně, nebude provedeno plnohodnotné histologické vyšetření: na závěr je nutné zobrazit 5 nebo více buněk kostní dřeně..

Po odebrání biomateriálu jehla odstraněna z kosti, místo vpichu je ošetřeno antiseptikem, aplikuje se sterilní ubrousek a utěsní se sádrou.

Možné komplikace

Užívání aspirátu kostní dřeně (biopsie) je považováno za bezpečný postup. Pokud je prováděna zkušeným lékařem a v souladu se všemi pravidly, dochází ke komplikacím poté, co se vyskytnou velmi zřídka. Mezi tyto vzácné důsledky patří:

• infekce místa vpichu;
• krvácející;
• propíchnutím nebo zlomením hrudní kosti;
• mdloby a šok u hysterických pacientů.

Aby se předešlo možným následkům, musí lékař přísně dodržovat všechny fáze postupu a před ním - vést důvěrný rozhovor s pacientem.

Zotavení po manipulaci

Samotný postup netrvá déle než 15 minut. Po odebrání vzorků je pacient po dobu jedné hodiny pod lékařským dohledem: monitoruje se puls, krevní tlak, teplota. Pokud během jedné hodiny nenastanou žádné komplikace, může se pacient vrátit domů. Pro bolestivé pocity mohou pacienti užívat léky proti bolesti.

Vzhledem k tomu, že po zákroku jsou možné závratě a mdloby, je zkoumaným pacientům zakázáno řídit tento den. Riziko krvácení z místa vpichu je důvodem zákazu dělat těžkou práci, sportovat nebo pít alkohol několik dní po zákroku.

Aby se zabránilo infekci v místě vpichu kůže, je nutné včas vyměnit ubrousky a ošetřit ránu antiseptiky. Dokud se rána nezhojí, je zakázáno navštěvovat veřejné bazény, sauny, plavat se v řece.

Cytologické a histologické vyšetření

Kousky kostní dřeně se připravují ihned po vpíchnutí. Bioptický vzorek pro histologické vyšetření je uchován ve speciálních řešeních. V laboratoři jsou z biopsie připraveny histologické řezy, obarveny a vyhodnoceny. Současně se snaží připravit co nejvíce mikroproparátů KM, zejména v hypoplastických procesech, když jsou odebrané vzorky velmi špatné v buněčných prvcích. Cytologické vyšetření se provádí v den odběru vzorků, histologie trvá až 10 dní.

Při hodnocení cytologického vyšetření myelogramu:

• počet a poměr různých typů buněk;
• patologické změny ve tvaru, velikosti a struktuře buněčných prvků;
• typ krvetvorby;
• cytóza;
• indexy kostní dřeně;
• přítomnost specifických buněk.

Výsledek cytologické studie má podobu tabulky tří sloupců: první obsahuje názvy buněčných prvků, druhý - indikátory určené ve vzorcích CM, ve třetím - referenční (normální) kvantitativní nebo procentuální ukazatele.

Normální myelogram

Vzorek kostní dřeně od zdravého člověka neobsahuje více než 2% stromálních buněk: fibro- a osteoblasty, adipocyty, endoteliální buňky. Mezi buněčnými elementy parenchymu se nacházejí nediferencované kmenové, blastové (mladé) a zralé buňky. Počet výbuchů nepřesahuje 1,7%.

V BM je nalezeno pět buněčných linií:

1. Erythroid (představovaný erytroblasty, pronormocyty, normocyty, retikulocyty a erytrocyty).
2. Destička (zahrnuje megakaryoblasty, promegakaryocyty, megakaryocyty a destičky).
3. Granulocyty (reprezentované myeloblasty, promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty, bodné a segmentované neutrofily, bazofily a eosinofily).
4. Lymfoid (to zahrnuje lymfoblasty, prolymfocyty a lymfocyty).
5. Monocytární (sestává z monoblastů, pronormocytů a monocytů).

Buňky různých klíčků mají své vlastní strukturální vlastnosti a vlastnosti, například citlivost na kyseliny, zásady nebo jiné chemické sloučeniny. Tyto charakteristické rysy se používají při studiu vzorků CM, využívajících různá barviva pro zpracování nátěrů a řezů..

Kromě cytologického složení KM je důležitá také míra zrání. Stanovuje se poměry (indexy) mezi zrajícími a zralými buňkami:

• index zrání neutrofilů (normální - 0,6-0,8);
• index zrání erytroblastů (norma - 0,8-0,9);
• poměr bílých a červených klíčků (norma - 3-4: 1).

Ve studii trepanobioptatu je rovněž stanoven poměr mezi BM parenchymem, tukovou a kostní tkání v řezech. Jejich poměr je považován za normální 1: 0,75: 0,45. Porušení těchto poměrů naznačuje patologii kostní dřeně. Histologické vyšetření je diagnosticky významnější než cytologické vyšetření u BM hypoplasie, leukémie a nádorových metastáz v kosti.

Patologický myelogram

Zvýšení nebo snížení množství jednotlivých klíčků buněk kostní dřeně a porušení jejich poměrů naznačuje patologii. Zvýšení počtu megakaryocytů v BM naznačuje přítomnost metastázování rakoviny v kosti. U akutní leukémie je pozorováno zvýšení počtu blastových buněk o 20% nebo více. Zvýšení poměru bílých klíčků k červené může naznačovat chronickou myeloidní leukémii, subleukemickou myelosis nebo leukemoidní reakce. V případě výbuchové krize nebo chronické myeloidní leukémie se index maturace neutrofilů zvyšuje.

Zvýšení počtu eozinofilů naznačuje alergické reakce, hlístové infestace, onkologická onemocnění, akutní leukémii, lymfogranulomatózu. Basofily rostou s erytémií, basofilickou leukémií, chronickou myeloidní leukémií. Zvýšení koncentrace lymfocytů je charakteristické pro aplastickou anémii nebo chronickou lymfocytární leukémii..

Erythroblasty se zvyšují s anémií a akutní erytromyelosou, monocyty - se sepsou, tuberkulózou, leukémií, chronickou myeloidní leukémií, plazmatickými buňkami - s myelomem, agranulocytózou, aplastickou anémií.

Snížení počtu megakaryocytů naznačuje hypo- a aplastické autoimunitní procesy, inhibici BM po radiační terapii a užívání cytostatik. Poměr bílých a červených klíčků klesá po hojném krvácení, hemolýze, s akutní erytromyelosou a erytémií. Pro anémii s deficitem B12 je charakteristické snížení indexu zrání erytroblastů. Počet erytroblastů klesá s aplastickou anémií, aplasií červených krvinek BM, po ozařování a chemoterapii.

Náklady na postup odběru vzorků kostní dřeně sternální punkcí nebo trepanobiopsií následovanou myelogramem se pohybují od 1 do 3 000 rublů. Cena závisí na formě vlastnictví odborné laboratoře, způsobu odběru vzorků a objemu CM studií (cytologie, histologie).

Myelogram: podstata analýzy, indikace a interpretace výsledků

Myelogram poskytuje představu o procesech probíhajících v kostní dřeni a umožňuje vyvodit závěry o stavu myeloidní (hematopoetické) tkáně. Získané informace mají velkou diagnostickou hodnotu, protože se používají k identifikaci řady chorob..

Co je to myelogram

Toto je výsledek speciální studie - myelografie, vypracované ve formě tabulky odrážející výsledky in vivo studie tkání a buněk kostní dřeně..

Rozlišujte mezi studiemi, jejichž odběr vzorků se provádí v oblasti páteře nebo jiných kostí kostry.

Diagnostický postup na prvku míchy se liší od postupu prováděného na biomateriálu odebraném z jiných kostí. Umožňuje nejen získat vzorek pro analýzu, ale také vizualizovat míchu a přesněji prostor kolem ní..

To je možné díky kontrastní radiografii obratlů, která se provádí po zavedení složení barviva do subarachnoidálního prostoru. Použitá látka je hustší než mozkomíšní mok (mozkomíšní tekutina), a proto obaluje vnitřní obsah páteře a poskytuje podrobné informace o konfiguraci míchy a okolní oblasti.

Kromě rentgenového záření lze myelografické vyšetření barviva provést pomocí CT a MRI.

Tímto způsobem odhalují:

• léze míchy zánětlivé nebo traumatické povahy;
• poškození nervových struktur;
• meziobratlová kýla;
• novotvary v zadní fossě.

Kromě výše uvedeného je myelografie páteře součástí komplexní diagnostiky neurologických onemocnění, při kterých dochází ke znecitlivění a oslabení svalů nohou..

Dále se zaměříme na možnost, která zahrnuje odebrání materiálu z jiných kosterních struktur. Data získaná při studii punktu, v tomto případě, stejně jako v předcházejícím, ukazují objem ve vzorku všech typů buněk, které tvoří kostní dřeň. Manipulace při získávání punktu se také nazývá biopsie kostní dřeně, stejně jako sternální punkce, a je standardní diagnostickou procedurou..

Při stanovení konečné diagnózy jsou údaje o myelogramu nutně porovnány s výsledky podrobného krevního testu odebraného z periferních cév..

Když je předepsána studie a jaké jsou kontraindikace

Pacienti se středně těžkou anémií jsou nejčastěji odkazováni na myelografii a také na symptomy, které svědčí o přítomnosti nádorů v hematopoetických orgánech.

Seznam indikací tedy zahrnuje:

• všechny typy anémie (včetně anémie s nedostatkem železa);
• leukémie;
• cytopenie;
• zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů v nevysvětlené etiologii;
• riziko metastázy do kostní dřeně u pacientů s rakovinou;
• jiné státy.

Sternální vpich je kontraindikován pro:

• těžká onemocnění srdce, ledvin a jater;
• těhotenství;
• virové, plísňové a bakteriální procesy v akutním stadiu;
• neschopnost pacienta být nehybný kvůli tikům a jiným problémům s centrálním nervovým systémem. V některých případech lze tento problém vyřešit léky;
• zánět a hnisání kůže v oblasti údajného vpichu:
• alergie na aplikovaná anestetika, pokud není možné zvolit jiný lék.

Kromě uvedených případů existují i ​​patologie, ve kterých je otázka účelnosti studie posuzována samostatně. Patří k nim bronchiální astma, diabetes mellitus, jakož i onemocnění kostí a kloubů..

Příprava na analýzu

Aby byl myelogram spolehlivý a co nejvíce informativní, je třeba dodržovat několik pravidel:

• před odesláním na vpich podstoupit obecný krevní test (udělat CBC) a také provést jeho koagulaci (koagulogram);
• Neužívejte následující léky dva dny před:

• nejezte ani nepijte pár hodin před zákrokem. Pokud je návštěva kliniky naplánována na odpoledne, předchozí jídlo by nemělo být pozdější než 8-9 hodin;
• před návštěvou na klinice co nejvíce uvolněte střeva a bezprostředně před zahájením zákroku - močový měchýř;
• připravte tělo v místě budoucího vpichu - musí být čisté a bez chlupů;
• v případě sklonu k alergiím, včetně léků proti bolesti, informujte lékaře předem o problému.

V den vpichu nejsou povoleny jiné invazivní (spojené s pronikáním do těla přirozenými bariérami - epitel kůže a sliznice). Při silném vzrušení je dovoleno brát lehká sedativa za 30 minut. před manipulací, ale měli byste o tom rozhodně informovat lékaře.

Je důležité vědět, že sternální punkce se provádí s použitím anestetik, proto se i přes určité nepohodlí považuje za zcela tolerovatelný postup.

Manipulace s odběrem biomateriálů z končetin a prvků ilium je následující:

• pacient leží na gauči lícem nahoru (pokud se jedná o páteř, pak dolů);
• lékař ošetřuje povrch kůže antiseptikem v oblasti, kde je plánována vpich;
• provádí se anestetická injekce - subkutánně i do periostu;
• bodný bod se užívá speciální jehlou, na které je disk, který omezuje hloubku vpichu;
• asi 0,3 ml vzorku mozku se natáhne do stříkačky, poté se odstraní jehla, poškozená oblast kůže se setře antiseptikem a následně se zavede sterilní obvaz.

Pokud lékař nařídil odebrání vzorku z iliakálního hřebenu, použije se k získání vzorku speciální chirurgický nástroj. Myelogram je obvykle připraven stejný den po 4 hodinách.

Jaké biomateriály se užívají

Kostní dřeň je odebrána pro melografickou analýzu. Vzorek jiný než páteř se získá z:

• sternum (sternální punkce);
• ilium (trepanobiopsie);
• calcaneus, stejně jako holenní kosti a stehenní kosti.

První dvě možnosti se používají častěji než ostatní. Metoda trepanobiopsie je vhodná, je-li důležité vzít velké množství punktu k analýze. Sběr materiálu z paty a dalších kostí dolních končetin je praktičtější u malých dětí..

Jaké jsou důsledky postupu pro děti a dospělé

Možné komplikace myelografie zahrnují:

• vpich sternum, který se vyskytuje u kojenců i dospělých, kteří užívají kortikosteroidy. U kojenců je riziko poškození perforací kostí způsobeno nedostatečnou tvrdostí kostí kostry. U dospělých - skutečností, že pod vlivem určitých léků, včetně kortikosteroidů, dochází k osteoporóze, která snižuje hustotu kostí;
• krvácení způsobené zvýšeným krvácením měkkého epitelu;
• infekce místa vpichu.

K připojení patogenní mikroflóry dochází zpravidla s nesprávnou péčí o intervenční oblast již doma, protože ve sterilním operačním sále, kde se používá jednorázový nástroj, je pravděpodobnost infekce téměř nulová.

Standardy a interpretace výsledků

Níže je tabulka myelografických ukazatelů, které jsou považovány za normální pro děti různého věku i pro dospělé.

Co říká indikátor níže, je normální

Čísla pod přijatelnými (referenčními) hodnotami na myelografickém formuláři označují zdravotní problémy.

Co říká indikátor nad normální

Údaje o myelogramu, které přesahují přípustné horní hodnoty, jsou také příznaky patologických stavů..

Je důležité vědět, že vzorek kostní dřeně nestačí k definitivní diagnóze. Budou vyžadovány další studie, včetně krve. Teprve po prostudování všech výsledků komplexní diagnózy lékař vyvodí závěry o pravděpodobné patologii a předepíše léčbu.

Kde se obvykle provádí analýza?

Postup vpíchnutí pro myelografii se u konvenčních poliklinik neprovádí. Pacienti jsou předáváni nemocnicím nebo specializovaným (veřejným i soukromým) lékařským a diagnostickým ústavům.

K dešifrování myelogramu byste se měli poradit s lékařem, který studii objednal - terapeutem, hematologem, neurologem nebo jiným odborníkem.

Myelogram odráží výsledky analýzy, která není uvedena v seznamu obvyklých diagnostických postupů. Je jmenován ve výjimečných případech, kdy jsou očekávané informace nesmírně důležité. To znamená, že byste se neměli vzdát studie, pokud to lékař považuje za nutné..

Biopsie punkce a kostní dřeně: indikace, chování, analýza a výsledky

Autor: Averina Olesya Valerievna, MD, PhD, patolog, učitelka Ústavu pat. anatomie a patologická fyziologie, pro operaci.Info ©

Proražení kostní dřeně se provádí za účelem získání tkáně pro cytologické nebo histologické vyšetření. Tento postup je považován za bezpečný, prakticky bezbolestný a snadno tolerovatelný, proto je zcela běžný u dospělých pacientů i dětí, a to i těch nejmladších..

Bohužel není vždy možné stanovit přesnou diagnózu při vyšetřování periferní krve. V obtížných případech, s maligními nádory a mnoha dalšími podmínkami, je nezbytné přímo odebrat kostní dřeň z spongiózních kostí kostry.

Průraz kostní destičky se nazývá vpich. Pro manipulaci se používají speciální jehly, vybavené bezpečnostními prvky, které zabraňují příliš hlubokému proniknutí do kosti, proto jsou takové vpichy považovány za relativně bezpečné. Použití lokálních anestetik výrazně zlepšuje snášenlivost postupu, protože jakýkoli účinek na periostum je velmi bolestivý.

Propíchnutí kostní dřeně a odebrání malého množství tkáně kostní dřeně se provádí jak ambulantně, tak stacionárně, ale vždy se sterilním suchým nástrojem po předběžné dezinfekci kůže. Dodržování pravidel asepsie při punkci kosti je nejdůležitější podmínkou pro prevenci závažných komplikací, které žádný zdravý lékař nezanedbává.

Proražení kostní dřeně umožňuje získat poměrně velké množství informací týkajících se jejího buněčného složení, poměru a stupně aktivity hematopoetických bakterií, přítomnosti fibrózy atd. Kromě toho může lékař po propíchnutí určit, zda je léčba konkrétního pacienta účinná, což je důležité pro pacienty hematologických oddělení.

Indikace a kontraindikace pro punkci kostní dřeně

Indikace propíchnutí kosti za účelem získání kostní dřeně jsou:

• Nádory hematopoetické tkáně - leukémie, paraproteinémie, myelodysplastický syndrom atd.;
• Hypo- a aplastické anémie;
• Leukemoidní reakce (pro vyloučení možného maligního procesu);
• Podezření na metastázy rakoviny jiných orgánů;
• Vyhodnocení účinnosti léčby maligních nádorů a anémie;
• Analýza vhodnosti hematopoetické tkáně k transplantaci jak pro dárce, tak pro samotného pacienta v případě potřeby chemoterapie.

V některých případech jsou kosti propíchnuty pro podávání léčiv, ale není pochyb o odebírání a analýze tkáně kostní dřeně, protože cílem není její morfologické hodnocení, ale vytvoření další cesty injekční léčby..

U některých pacientů může být defekt kostní dřeně kontraindikován. Patří mezi ně pacienti se závažnými poruchami hemostázy, dekompenzovanou patologií vnitřních orgánů, obecnými infekčními onemocněními a chronickými ve stadiu exacerbace, starší lidé se známkami osteoporózy, jakož i ti, kteří mají akutní zánětlivé zaměření v oblasti údajného vpichu..

Kromě toho může pacient sám nebo rodič dítěte odmítnout propíchnutí, pokud to považuje za bolestivé, nebezpečné nebo neúčinné. V tomto případě lékař vysvětlí co nejpodrobněji význam defektu a platnost jeho jmenování..

Příprava na propíchnutí kostí

Propíchnutí kostní dřeně nevyžaduje zvláštní výcvik, kromě toho, že indikace pro ni musí být stanoveny velmi přesně. Před manipulací, nejpozději 5 dnů předem, je nutné složit obecný krevní test a podstoupit koagulační test. Zkoušející jí a pije nejpozději 2 hodiny před stanoveným časem a bezprostředně před propíchnutím vyprázdní močový měchýř a střeva.

Lékař, který plánuje punkci, určitě zjistí, zda existují alergie na anestetika, seznam užívaných léků (antikoagulancia a protidestičková činidla jsou dočasně zrušena), přítomnost průvodních onemocnění, osteoporóza, což může komplikovat operaci. V den studie pacientovi nejsou přiděleny žádné další testy a postupy.

Ráno v den sběru kostní dřeně se subjekt osprchuje, muži si oholí vlasovou linii, je povolena lehká snídaně. Neměli byste odmítat jídlo, protože hlad může zhoršit úzkost a vyvolat mdloby. Obzvláště podezřelí a paničtí pacienti si mohou vzít mírně sedativní a analgetikum půl hodiny před plánovaným chirurgickým zákrokem.

Mnoho pacientů se bojí propíchnutí kostní dřeně, protože se domnívají, že je to velmi bolestivé. Ve skutečnosti je tento postup nepříjemný, ale ne tak bolestivý, jak se zdá pro mnohé. Pacient může pociťovat bolest v okamžiku, kdy jehla prochází periostem a padá do tkáně kostní dřeně, ale bolest je docela snesitelná, protože tkáně již byly ošetřeny anestetikem..

Před propíchnutím musí pacient podepsat souhlas s operací, při práci s dětmi to provádí rodič nebo opatrovník a ošetřující lékař vysvětluje průběh nastávajícího vpichu, jeho potřebu, uklidňuje se nadměrným vzrušením..

Technika propíchnutí kosti

Punkci kostní dřeně lze provést:

1. Na hrudní kosti (hrudní);
2. Na iliu (trepanobiopsie);
3. Na calcaneus, femur nebo tibia - u malých dětí.

V hematologii se nejčastěji používá sternální punkce a trepanobiopsie ilium. Tyto typy vpichu vám umožní získat dostatečné množství krve pro následné morfologické vyšetření..

Trepanobiopsie ilium

Trepanobiopsie ilium se provádí, když je nutné získat velký objem tkáně k vyšetření. Je velmi důležitý pro leukémii, erytrémii, hypo- a aplastickou anémii a jiná závažná onemocnění krvetvorné tkáně u dospělých i dětí..

Pro punkci a extrakci tkáně kostní dřeně se používá trokarová jehla, připomínající Kassirskyho jehlu, určená pro sternální punkci. Trokar má tloušťku 3 mm, vnitřní průměr kanálu je 2 mm a délku 6 cm. Na distálním konci trokarové jehly je druh řezačky, pomocí které jehla stříhá do husté kostní tkáně během rotace. Uvnitř trokaru je umístěn trn s ostrým koncem, který chirurg drží za rukojetí. Když je propíchnuta vnější vrstva ilium, trn se rychle odstraní z trokarového kanálu.

Proražení během trepanobiopsie se provádí v lícním hřebenu a ustupuje z jeho přední horní páteře o několik centimetrů. Obvykle je propíchnutí provedeno na levé straně, takže je pro chirurga výhodnější manipulovat.

Před propíchnutím je kůže ošetřena antiseptickým roztokem (jódem nebo alkoholem), pacient leží na pravé straně nebo na břiše. Před zavedením trokarové jehly se kůže, měkké tkáně a periostum v místě vpichu anestetizují novokainem. Na suchou sterilní jehlu je nainstalován štít, který omezuje hloubku jejího zavedení v závislosti na závažnosti subkutánní tukové vrstvy.

Jehla je vložena do měkké tkáně a do kosti je vložena silou rotačními pohyby. Když je pevně nainstalována, vnitřní trn se vyjme, odpojí se od rukojeti trokaru, rukojeť se vrátí do jehly a otáčí se ve směru hodinových ručiček, čímž dosáhne medulární dutiny.

Po vyjmutí bioptické kolony se jehla odstraní rotačními pohyby a bodka se umístí na skleněné podložní sklíčko a do láhve s formalinem. Sklíčka s nátěry kostní dřeně jsou zasílána na cytologické vyšetření a sloupec ve formalinu (do 10 mm) - pro přípravu histologického vzorku.

U zdravých lidí a pacientů s hyperplastickými procesy v hematopoetické tkáni je výsledná kostní dřeň hojná a šťavnatá, červená, s aplastickými změnami se změní na žlutou a myelofibrózou vypadá suchá a nízká.

Video: Iliac Biopsy Technique

Sternální vpich

Propíchnutí kostní dřeně ze hrudní kosti (sternální punkce) se provádí v poloze subjektu na zádech, s válečkem umístěným pod lopatkami lopatky, které zvedá hrudník, a tím usnadňuje provádění vpichu..

Před zavedením jehly je místo vpichu ošetřeno antiseptikem, u mužů jsou odstraněny vlasy a jehla je vložena do třetího mezikontálního prostoru podél středové linie. Ve většině případů se postup provádí v lokální anestezii s novokainem, ale existuje důkaz, že anestetikum, které může náhodně zasáhnout propíchnutou jehlu, může způsobit deformaci a zabarvení buněk kostní dřeně, což komplikuje následnou morfologickou analýzu biopsie.

Kassirskyho jehla, která se po mnoho desetiletí úspěšně používá k propíchnutí biopsie kostní dřeně, má omezovač, který lékař fixuje do požadované hloubky v závislosti na věku, závažnosti pacientova podkožního tuku a poté do něj vloží trn.

Jehla je nasměrována kolmo k povrchu kosti a je vstříknuta rychlým a jasným pohybem do třetího mezikostálního prostoru. Zpočátku se vkládá s určitým úsilím, ale jakmile lékař pocítí určitý druh selhání, pohyb se zastaví, což znamená, že jehla již vstoupila do medulární dutiny hrudní kosti. Pro získání biopsie kostní dřeně musí být jehla pevně připevněna ke hrudní kosti. Pokud k tomu nedojde (s metastázami rakoviny, mnohočetným myelomem, osteomyelitidou), pojistka se pohybuje o něco výš a jehla se pohybuje hlouběji.

Když je jehla správně nainstalována, je z ní vyjmut trn a je k němu připojena injekční stříkačka, pomocí které se získá požadované množství tkáně (až do 1 ml). Jehla se odstraní z kosti injekční stříkačkou, místo vpichu se uzavře omítkou nebo ubrouskem.

Kostní dřeň získaná sternální punkcí se rychle umístí na skleněné podložní sklíčko, aby se připravily přípravky. Protože tkáň kostní dřeně koaguluje velmi rychle, někteří odborníci doporučují ošetření sklenic suchým citrátem sodným, který, rozpuštěním v kapalné části tkáně kostní dřeně, zabrání koagulaci.

V případě, že biopsický materiál je bohatý na krev, je lepší jej odstranit pipetou nebo papírem, aby neovlivňoval studium buněčného složení tkáně. Příliš tekutý punktát může být leukokoncentrován, když jsou buňky odděleny od plazmy a z výsledného buněčného sedimentu je vytvořen nátěr.

Pro co nejpřesnější diagnostiku patologie kostní dřeně se doporučuje použít celý objem získaný během mikroskopie, aby se připravilo co nejvíce mikroskopických preparátů. To je zvláště důležité v aplastických a hypoplastických podmínkách, kdy je sledovaná tkáň velmi špatná v buněčných prvcích a nedostatečné množství materiálu dále komplikuje již tak obtížnou diagnózu..

Video: sternal puncture

Defekty jiných kostí

Kromě trepanobiopsie ilium a sternální punkci lze k extrakci kostní dřeně použít i další spongiózní kosti. Častěji je to potřeba u těch pacientů, u nichž může být nebezpečná punkce sternum nebo iliakálního hřebenu - malé děti, starší lidé s osteoporózou, pacienti užívající dlouhodobé kortikosteroidy.

U malých dětí je hrudník tenčí a měkčí, podkožní vrstva je mnohem menší, takže nelze zcela vyloučit průnik hrudní kosti, což je nebezpečná komplikace. Osteoporóza také zvyšuje riziko poškození perforací a dokonce i zlomeniny hrudní kosti, takže je lepší zvolit jiné místo vpichu.

Defekt kostní dřeně z kyčle se u dětí provádí častěji. Propíchnutí jde do segmentu femuru nejblíže k tělu, čelí kyčelnímu kloubu, v oblasti většího trochanteru. Pro vpíchnutí je pacient požádán, aby ležel na straně protilehlé k místu vpichu, poté se odebere sterilní a suchá vpichovací jehla a vloží 2-2,5 cm od vrcholu většího trojanteru pod úhlem 60 stupňů k podélnému stehnu..

Při propíchnutí v distální části kosti (nad kolenním kloubem) leží pacient na straně protilehlé k propíchnutí, pod koleno se umístí váleček, sonduje se střed vnějšího kondylu stehna a jehla se zasune kolmo k povrchu kosti 2 cm hluboko po předběžném ošetření antiseptiky a lokální anestézií..

Když je tibiální tuberozita propíchnuta, koleno je umístěno na válečku, tuberozita je cítena prstem, propíchnutá oblast je anestetizována a při ústupu od tuberozity o 1 cm dolů je propíchnuta hloubka 1,5-2 cm.

U novorozenců a kojenců je výhodnější punkce kosti paty, protože je bezpečnější. Jehla je zasunuta podél vnější strany kosti několik centimetrů pod kotník a 4 cm za ní, jehla by tedy měla vstoupit do střední části kosti.

Důsledky a analýza výsledků

Obvykle je propíchnutí i zotavení po něm rychlé a téměř bezbolestné. Procedura trvá asi čtvrt hodiny, po které alespoň po dobu jedné hodiny zůstává subjekt pod přísným dohledem lékaře, který monitoruje krevní tlak, tepovou frekvenci, teplotu a celkový stav.

Ve stejný den je dovoleno opustit kliniku, lékař však důrazně radí, aby řídil auto, neprováděl traumatickou práci, sportoval nebo nepil alkohol kvůli riziku mdloby a zhoršení zdraví..

Děrovací otvor nevyžaduje zvláštní péči, ale první tři dny po propíchnutí byste měli odmítnout sprchovat se, vykoupat se, jít do bazénu nebo do sauny. Obecný režim, práce, výživa se po punkci nemění a první den jsou s výraznou bolestí povoleny léky proti bolesti.

Nežádoucí důsledky po propíchnutí kostní dřeně jsou extrémně vzácné a nepravděpodobné, pokud bude dodržena technika vpichu, kůže je ošetřena antiseptiky a místo určení a místa vpichu jsou přesně stanoveny. V některých případech je možné:

• Průnik nebo zlomenina hrudní kosti;
• Krvácení a infekce oblasti vpichu;
• Mdloby a dokonce šok u příliš citlivých pacientů se závažnou souběžnou patologií srdce a cév.

Píchání kostní dřeně je považováno za zcela bezpečnou a neškodnou manipulaci, rozšířenou a praktikovanou většinou lékařů, kteří ji praktikují, takže není třeba se bát, paniky nebo deprese. Správná psychologická příprava a rozhovor s ošetřujícím lékařem v mnoha ohledech pomáhá eliminovat zbytečné obavy a podstoupit operaci téměř bezbolestně.

Kostní dřeň získaná punkcí kosti je poslána k vyšetření do cytologické nebo histologické laboratoře. V prvním případě se stěr vytvoří okamžitě po odstranění tkáně z kosti, ve druhém - sloupec kostní dřeně je fixován ve formalinu a všechny fáze získání histologického vzorku prochází.

Cytologické vyšetření se provádí rychle, již v den vyšetření může lékař obdržet od cytologa závěr o povaze buněk, jejich počtu a strukturálních vlastnostech. Histologická analýza vyžaduje více času - až 10 dní, ale poskytuje informace nejen o buňkách, ale také o mikroprostředí (vláknitý rám, vaskulární složka atd.).

Zkoumání nátěru nebo histologického preparátu kostní dřeně ukazuje morfologické vlastnosti buněk krvetvorné tkáně, jejich počet a poměr, přítomnost patologických změn charakteristických pro konkrétní onemocnění. V myelogramu lékař hodnotí vlastnosti bílého zárodku krvetvorby (počet myelokaryocytů, megakaryocytů, nezralých prvků atd.).

Výsledky hodnocení kostní dřeně se odrážejí v závěru morfologa, který určuje typ hematopoézy, cytózy, indexy kostní dřeně, přítomnost specifických buněk charakteristických pro určitá onemocnění. Ošetřující lékař porovná údaje o punkci s vlastnostmi klinického obrazu a výsledky dalších vyšetření, což umožňuje nejpřesnější diagnózu.

Punkce kostní dřeně (sternální punkce) - přehled

Teď vím, jak se upíři cítí, když je v nich uvězněna osika, a omlouvám se za ně. Řeknu vám, jak probíhá postup vpichu kostní dřeně, jaké jsou důsledky.

Ahoj!
Pojďme si odpočinout od dobrých krémů a peelingů. Řeknu vám o svých zkušenostech s propíchnutím kostní dřeně. A ano, nebude tam žádná fotka - recenze obsahuje pouze suchý text, fakta a zkušenosti.
Příběh bude dlouhý, zejména zadní příběh. Pochopit všechny potěšení z bezplatného léku. Pro ty, kteří o to nemají zájem, se můžete posunout přímo do středu recenze a přečíst si přímo o procesu - jak dochází k propíchnutí kostní dřeně..

Celkem budou 3 díly.

• 1. Předpoklady - kdo je předepsán punkcí kostní dřeně, proč. Řeknu vám o mé osobní zkušenosti - proč mě jmenovali. Jak a na koho se obrátit při tomto postupu.
• 2. Aktuální vpich - jak se to děje, jaké jsou pocity.
• 3. Výsledky a co s nimi dělat.

1. Začněme teorií.

Jaký je tento postup:

„Propíchnutí kostní dřeně (nebo sternální punkce, aspirace, biopsie kostní dřeně) je diagnostická metoda, která vám umožní získat vzorek tkáně červené kostní dřeně ze sterna nebo jiné kosti propíchnutím speciální jehlou. Poté se získaná biopsická tkáň prozkoumá.“

Stručně řečeno, tkáň je odebrána od osoby se speciální jehlou..

Nejčastěji se postup provádí v oblasti hrudní kosti, dolní části zad a ilium. U dětí je defekt odebrán pouze z kosti na patě.

Nezní to tak strašlivě, jak to vypadá. Měl jsem postup v oblasti hrudní kosti.

Kdo je předepsán pro punkci kostní dřeně?.

Punkci a analýzu tkání kostní dřeně lze předepsat v následujících případech:

• porušení počtu leukocytů nebo klinického krevního testu: těžké formy anémie, které nelze zařadit do standardní terapie, zvýšené množství hemoglobinu nebo erytrocytů, zvýšení nebo snížení hladiny leukocytů nebo krevních destiček, neschopnost identifikovat příčiny vysoké hladiny ESR;
• diagnostika onemocnění krvetvorných orgánů na pozadí nástupu příznaků: horečka, oteklé lymfatické uzliny, úbytek na váze, vyrážka v ústech, pocení, sklon k častým infekčním onemocněním atd.;
• identifikace akumulačních chorob způsobených nedostatkem jednoho z enzymů a doprovázená akumulací určité látky v tkáních;
• histiocytóza (patologie makrofágového systému);
• dlouhodobá horečka s podezřením na lymfom a nemožnost identifikovat další příčinu zvýšení teploty;
• stanovení vhodnosti tkáně štěpu získané od dárce před operací;
• hodnocení účinnosti transplantace kostní dřeně;
• detekce metastáz v kostní dřeni;
• intraosseózní podávání léčiv;
• příprava na chemoterapii pro rakovinu krve a vyhodnocení výsledků léčby.

Seznam je velmi vážný. Stručně řečeno, lidé jsou posláni na tuto proceduru s těžkými krevními chorobami (s podezřením na ně). Abych byl upřímný, vůbec bych se do tohoto seznamu nezahrnul. A myslím si, že jsem byl předepsán punkcí kostní dřeně.

Jak jsem se dostal na tento seznam.

V 7. měsíci těhotenství se během screeningu ukázalo, že moje slezina byla zvětšena. Nejprve terapeut poslal na krevní test - vše je v pořádku s testy, pokud nezohledníte mírnou anémii (na konci těhotenství to není překvapivé). Doporučila navštívit hematologa a předat mu „vizitku“ s lékařem.

Punkci kostní dřeně obvykle předepisuje hematolog nebo onkolog.

V této fázi jsem ještě nevěděl, že mám defekt. Jen jsem šel za lékařem.

Mimochodem, máme jednoho hematologa pro celé město a nepočítáme několik soukromých obchodníků. Ale soukromým klinikám opravdu nevěřím, a tak jsem se rozhodl jít na kliniku bez státní příslušnosti. Zaregistrujte se pro něj - měsíc předem. Obecně platí, že dostat se na schůzku je problematické - je nereálné projít telefonicky, zpočátku je to zaneprázdněné, ale když se dostanete k operátorovi, nejsou místa. A není příjemné potěšení jít a přihlásit se osobně do 7:30 ráno na druhé straně města, zejména s ohledem na to, že existuje šance přijít, ale stále se nedostaneme k záznamu. Musel jsem zkusit štěstí (i když štěstí není moje silná stránka). Došel jsem v době jmenování uvedeného na „vizitce“, kterou doktor dal - do 11 hodin. Skříňka je zavřená. Je to zvláštní. Šel jsem to zjistit na recepci - ukázalo se, že mám špatnou vizitku, všechny dny a časy přijetí byly zmatené. Recepce dnes ve 13:00. Rozhodl se počkat.

Schůzka začala, zeptala jsem se sestry, jestli by mě dnes mohli bez schůzky vidět. Nejprve jsem se zúčastnil přednáškového kurzu o tom, jak špatné je přijít bez schůzky, jak je pro ně těžké přijmout každého. Stručně řečeno, jak říká lékař. Doktor řekl „Počkejte“. A kolik toho není jasné. Dobře, považuji to za svou vinu. Počkali hodinu a půl, než mě přijali.

Doktor se podíval na směr, moje testy. Řekla, že mi teď něco udělají - že jsem tomu tehdy nerozuměl. Zeptal jsem se na něco znovu, ale oni mi to opravdu nevysvětlili, prostě mi řekli, abych počkal znovu. a zatímco čekám - vytvořte si kopie dokumentů.

O hodinu později byl povolán do ošetřovny.

2. Aktuální vpich - jak se to děje, jaké jsou pocity.

. V procedurální místnosti není příjemné říkat - nic neříkat. Typická rozpočtová klinika, co mohu říct. Ovládací stůl uprostřed.

Bylo mi nařízeno, aby "svlékla vaše šaty do pasu a lehla si." Poslušně jsem splnil požadované. Šel jsem ke stolu. Na ni byla položena malá jednorázová plenka, její záda sotva zapadala (i když díky tomu není hlavní věc na holém povrchu).

Seděla na stole a čekala na manipulaci. Otřeli místo vpichu alkoholem a odešli.

Vlna jehly, jednou - a to už vyčnívá v mém hrudníku. Obvykle se ani nedívám na vzorek krve, ale tady nemůžu sundat oči - něco mi vyčnívá z hrudní kosti. Jak to odhalit. Samotná akce se odehrává docela rychle, ale už to chápu už po chvíli. V tu chvíli mi připadalo, že se to všechno navždy táhne. Obzvláště když se doktor otočil ke stolu se zbytkem nástrojů, pokračoval výběrem vhodné mašle..

Poté, co vzali materiál a odstranili ho ode mě, znovu otřeli díru alkoholem a aplikovali obvaz. Doporučení - neodstraňujte ani nenavlhujte během dne.

Moje pocity nejsou přenášeny - to je pocit nejistoty, protože jsem předem nevěděl, co budou dělat. To bych věděl - neodvážil bych se to určitě.

V okamžiku, kdy vstoupila jehla, se zdálo, že se začnu dusit - to byla bolest i nějaký šok současně. Slzy jim vylévaly z očí jako jiskry.

Když mi řekli, že můžu vstát, začala mi točit hlava a oči mi stmívaly. Sotva odolával. Byl jsem nabídnut, abych nadechl čpavek. Ulehčilo to to. Moje nohy a paže se stále chvěly.

Po mně šla dívka stejným postupem - během manipulace dokonce křičela a já jsem byl rád, že jsem první, jinak bych z děsí utekl domů.

Mimochodem, později jsem četl, jaká by měla být příprava na propíchnutí kostní dřeně..

Před provedením píchnutí kostní dřeně musí lékař seznámit pacienta se zásadou jeho provedení. Před vyšetřením se pacientovi doporučuje provést krevní test (obecný a koagulační). Kromě toho je pacientovi kladen dotaz na přítomnost alergických reakcí na léky, užívané léky, přítomnost osteoporózy nebo předchozí chirurgické zákroky na hrudní kosti.

Pokud pacient užívá léky na ředění krve (heparin, warfarin, aspirin, ibuprofen atd.), Doporučuje se, aby je přestal používat několik dní před navrhovaným postupem. Pokud je to nutné, provede se test na absenci alergické reakce na lokální anestetikum, která se použije k úlevě od vpichu.

Ráno po propíchnutí kostní dřeně by se měl pacient osprchovat. Muž by měl oholit vlasy z místa vpichu. Pacient může jíst lehkou snídani 2-3 hodiny před vyšetřením. Před provedením postupu by měl vyprázdnit močový měchýř a střeva. Kromě toho se v den vpichu nedoporučuje provádět jiné diagnostické studie nebo chirurgické zákroky..

Z výše uvedeného seznamu jsem měl pouze krevní test, ultrazvuk.

Nikdo mi neřekl princip popravy (pravděpodobně, abych se nebál, jo)

Ve skutečnosti nebyly otázky o předchozích operacích ani o alergiích. A co by mohla být alergie během punkčního procesu, přemýšlel jsem. Koneckonců mě prostě dezinfikovali alkoholem v oblasti, kde byla manipulace provedena, a to je vše. SPRÁVNÉ - Měl jsem toto místo znecitlivit. Lokálně (omlouvám se za tautologii). Ale udělali mě bez anestézie flayers.

Po zákroku jsme spolu s dívkou (tou, která po mně provedla punkci), šli do ordinace lékaře. Tam, kde jsme dostali náš materiál spolu se slovy - musíme ho vzít do laboratoře. Nevím kde - ale poprvé jsem narazil na skutečnost, že já sám musím vzít biomateriál pro analýzu do laboratoře. A na druhý konec města.

O tom, že jsme nic nepřijali (šli jsme s touto dívkou) - už jsem zticha. Nebyl prostě nikdo k pronájmu. Laboratoř již byla uzavřena - bylo v 17 hodin! Musel jsem kontaktovat lékaře prostřednictvím registru a zjistit - JAK tyto věci uložit do druhého rána.

Řekli - jen při pokojové teplotě to nemůžete dát do ledničky, to jsou informace pro vás, pokud se najednou rozhodnete opustit svůj biomateriál i doma..

3. Výsledky a co s nimi dělat.

A skutečné výsledky punkce kostní dřeně. Analýzy byly provedeny rychle, doslova za pár hodin (pokud to bylo únavné a moc se ptát laboratorního asistenta - musel jsem naléhavě, protože ty květnové byly dopředu, lékař nechtěl čekat a 5. května - den po provedení analýzy se domluvil).

Dali mi mé výsledky. Mimochodem, analýza mě stála 500 rublů. To nepočítá náklady na mé nervy, čas.

Ve skutečnosti jsem nic nerozuměl, několikrát jsem si googloval a už jsem si uvědomil, že se mnou je všechno v pořádku. lékař to potvrdil při jmenování. Ale do dekódování jsem moc nešel.

Dovolte mi, abych vám připomněl, že původně byl terapeut znepokojen rozšířením sleziny. Tato analýza nevysvětlila důvody.

Všechno, co mi terapeut později řekl, „dobře, s největší pravděpodobností je to individuální reakce těla na těhotenství. Neviděl jsem to, ale testy jsou v pořádku. Zkontrolujte to po porodu.“.

Mimochodem, po porodu jsem znovu zkontroloval slezinu (jen před týdnem) - ještě více se to zvětšilo. Další v řadě znovu darování krve, konzultace s hematologem.

Výsledek. Způsob, jakým byl postup proveden na mě - nebyl jsem spokojen. To, zda doporučit nebo ne, není na mém rozhodnutí. Pokud to lékař předepíše, je to nutné. Jde jen o to, že tato analýza nebude vždy schopna osvětlit stávající problémy. Konkrétně mi to nijak nepomohlo, kromě toho, že jsem zjistil, že všechno je v pořádku se mým zdravím tímto směrem.

Možná, že taková manipulace se někomu nezdá být hrozná, jako jsem já, ale v tu chvíli jsem byl velmi citlivý. I když, pokud o tom přemýšlíte - během této doby se toho málo změnilo.