Hypofyzární adenom

Hypofýza a hypotalamus jsou funkčně jeden celek. Hypothalamus je součástí diencephalonu a hypofýza se vyvíjí ze dvou ektodermálních primordů různého původu: výčnělek primární ústní dutiny

Hypofýza a hypotalamus jsou funkčně jeden celek. Hypothalamus je součástí diencephalonu a hypofýza se vyvíjí ze dvou ektodermálních primordů různého původu: výčnělek primární ústní dutiny (Rathkeho kapsa) a výčnělek spodní části třetí komory mozku (nálevka). Hypofýza, dolní mozková příloha nebo hypofýza (hypophysis cerebri, glandula pituitaris), je komplexní endokrinní orgán umístěný na základně lebky v sella turcica hlavní kosti a anatomicky spojený s nohou na dno třetí mozkové komory diencehalonu. Skládá se ze tří laloků: přední lalok, střední lalok a zadní lalok. Přední a střední laloky se nazývají adenohypofýza a zadní lalok se nazývá neurohypofýza. Neurohypofýza také zahrnuje střední eminenci (střední eminence lokalizovaná na hranici mezi adenohypofýzou a hypotalamem diencephalonu).

Hypofýza - turecké sedlo, stejně jako hypofýza, má oválný tvar. Je lemována dura mater, mezi listy, na nichž se nachází hypofýza. Vstup do tureckého sedla je zakrytý plachtou dura mater, která se nazývá turecká sedlová bránice. Hypofýza prochází otvorem v bránici. Normálně je arachnoidální membrána umístěna na horním povrchu membrány sella turcica a nespadá do její dutiny. V přítomnosti vrozených vad turecké sedlové membrány se arachnoidální membrána rozprostírá do dutiny tureckého sedla, což umožňuje proniknutí mozkomíšního moku, což vede k vývoji syndromu prázdného tureckého sedla..

V předním laloku hypofýzy jsou produkovány proteinové hormony (růstový hormon (STH) a prolaktin), glykoproteiny (folikuly stimulující, luteinizující a tyreoid stimulující (TSH)), stejně jako adrenokortikotropní hormon (ACTH), endorfiny, lipotropiny a stimulující melanocyt. Zadní lalok hypofýzy slouží jako rezervoár pro ukládání neurohormonů - vazopresinu a oxytocinu, které sem přicházejí podél axonů neuronů umístěných v hypotalamických jádrech.

Důvody pro nedostatek hypofyzárních hormonů mohou být: poruchy v zásobování krví, krvácení, vrozené nedostatečné rozvinutí hypofýzy, meningitida nebo encefalitida, stlačení hypofýzy nádorem, traumatické poškození mozku, expozice určitým lékům, záření, chirurgický zákrok.

Nedostatek hormonů hypofýzy může vést k sekundárnímu nedostatku hormonů jiných endokrinních žláz (sekundární hypotyreóza, diabetes insipidus), stejně jako k těžkým fyzickým poruchám (hypofýza, hypopituitarismus).

Důvodem nadbytku hormonů hypofýzy je ve většině případů nádor samotné hypofýzy - adenom. Současně se zvyšuje hladina těch hormonů, které produkují adenomové buňky, zatímco hladina všech ostatních hormonů může být významně snížena v důsledku komprese zbývající části hypofýzy..

Mezi všemi nádory ovlivňujícími hypofýzu je adenom první. Obvykle se hypofyzární adenom vyskytuje u dospělých, ale někdy se nádor nachází v dětství [1]. Polovina všech případů onemocnění se vyskytuje v průměrném věku 30–50 let se stejnou frekvencí u mužů i žen, což je až 15% všech intrakraniálních nádorů [2]. Je obtížné stanovit skutečnou prevalenci tohoto nádoru, protože mnoho z nich je dlouhodobě asymptomatických. Míra detekce je pouze 2 osoby na 100 000 obyvatel. Při pitvě jsou hypofyzární adenomy nalezeny u 10–20% pacientů, kteří zemřeli na nemoci spojené s poškozením hypofýzy [3]..

Až donedávna byly hypofyzární adenomy rozděleny na acidofilní (eozinofilní), doprovázené hypersekrecí STH (akromegalie nebo gigantismus), basofilními, sekretujícími ACTH a také chromofobními, postupujícími bez narušení sekrece hormonů a smíchány. V mnoha případech však nebyla dostatečná korelace mezi klinickým obrazem choroby a histologickou strukturou hypofyzárního adenomu. V roce 1995 však E. Horvath a K. Kovacs pomocí histologických a jiných typů výzkumu ve studii 1700 hypofyzárních adenomů navrhli modifikovanou klasifikaci s ohledem na četnost výskytu různých typů adenomů. Podle jejich klasifikace existují somatotropní, lakotrofní, mamosomatotropní, kortikotropní, tyrotropní, gonadotropní, plurigormonální, „mute“ a další typy adenomů..

Adenom hypofýzy hypofýzy (adenom hypofýza) je benigní nádor pocházející z glandulárních buněk předního laloku hypofýzy (adenohypofýza) a lokalizovaný v dutině sella turcica sfenoidní kosti lebeční základny (obr. 1)..

Samotný pojem „hypofyzární adenom“ je kolektivní a zahrnuje celou skupinu nádorů, které způsobují nemoci různých projevů. Stejně jako všechny nádory se hypofyzární adenomy dělí podle velikosti, směru růstu, histologických znaků a hormonální aktivity. Moderní klasifikace hypofyzárních adenomů je založena na srovnání klinických symptomů a hodnot koncentrace tropických hormonů v krvi s imunitně-histochemickými a elektronově mikroskopickými charakteristikami nádoru.

Existuje několik typů klasifikace hypofyzárních adenomů. Jednou z nich je hormonální aktivita nádorů, která se aktivně používá od počátku 70. let 20. století. Podle této klasifikace se adenomy dělí na hormonálně neaktivní (25-30%) a hormonálně aktivní (70-75%) [4]..

Adenomy hypofýzy, probíhající bez klinických projevů hypersekrece hypofýzních hormonů, se nazývají „neaktivní“ hypofyzární adenomy, jejichž proliferace vede ke snížení funkce hypofýzy - hypopituitarismu. Před výskytem neurologických příznaků, jako je bolest hlavy, poškození zraku spojené s dopadem velkého nádoru na okolní struktury, jsou hormonálně neaktivní hypofyzární adenomy klinicky „hloupými“ nebo „tichými“ nádory. V literatuře se také používají výrazy „klinicky nefunkční“ adenomy [5]. Existují však hormonálně aktivní adenomy, které zahrnují ACTH produkující, prolaktin vylučující, GH produkující, TSH produkující, jakož i gonadotropní adenomy. Frekvence výskytu růstového hormonu je 20-25%, prolaktin - 40%, kortikotropin - 7%, thyrotropin - 3% z celkového počtu adenomů hypofýzy. Smíšené nádory - prolaktosomatotropinomy a prolaktokortikotropiny - jsou relativně vzácné. Jiné typy hypofyzárních adenomů jsou vzácné nádory..

Kromě toho existuje klasifikace hypofyzárních adenomů ve směru růstu. Povaha růstu adenomu hypofýzy je určována poměrem nádoru k tureckému sedlu, ve kterém je umístěna normální hypofýza, a strukturami, které jej obklopují. V rané fázi se hypofyzární adenomy vyvíjejí v dutině sella turcica (endoselární nádory). Nádor se postupně zvětšuje směrem dolů, do sfenoidálního sinu (infrasellar), směrem nahoru - ve směru bránice sella turcica a optického chiasmu (suprasellar), laterálně, což ovlivňuje struktury kavernózního sinusu, bazálních částí temporálních laloků mozku a velkých cév hlavy, posteriorly - ve směru brainstemu (retrosellar) a přední - ve směru frontálních laloků, orbity, ethmoidního labyrintu a nosní dutiny (ansellar). Směr růstu adenomu hypofýzy se velmi často liší (nahoru, do strany, dolů) - potom se nádor nazývá endo / supra / infra / laterosellar. Podle velikosti jsou nádory hypofýzy rozděleny na mikroadenomy (méně než 1 cm v průměru) a makroadenomy (více než 1 cm v průměru).

Důvody rozvoje adenomů hypofýzy nejsou dosud zcela objasněny, ačkoli je známo, že některé z nich mohou být geneticky určeny. Mezi faktory predisponující k rozvoji nádorů hypofýzy patří neuroinfekce, chronická sinusitida, kraniocerebrální trauma, hormonální nerovnováha a nepříznivé nitroděložní účinky na plod. V poslední době byla etiologická role částečně přiřazena dlouhodobému užívání perorálních kontraceptiv.

Vývoj hypofyzárního nádoru je vícestupňový proces, ve kterém se spolu se somatickými mutacemi v hypofyzárních buňkách podílí mnoho dalších faktorů - hormonální, autokrinní a parakrinní. Důležitými patogenetickými faktory podílejícími se na tumorigenéze v hypofýze jsou hypothalamické hormony, neurotransmitery a růstové faktory [6]. Současně je třeba zdůraznit, že poruchy regulace hypotalamu a další indikované faktory, na rozdíl od onkogenních mutací, přispívají pouze k rozvoji nádoru hypofýzy, ale nejsou jeho přímou příčinou [7]..

Existuje koncept primární léze hypotalamu se sekundárním zapojením tkáně adenohypofýzy do procesu [8], jakož i koncept primární léze hypofýzy, který vede k vývoji adenomu [9]. K tvorbě některých forem adenomů hypofýzy (thyrotropin, gonadotropin) na pozadí primárního snížení aktivity periferních endokrinních žláz (s primární hypotyreózou, hypogonadismem) dochází v důsledku hyperstimulace hypofýzy hormony uvolňujícími hypotalamus. To ukazuje na existenci různých mechanismů pro tvorbu hypofyzárního adenomu..

Bylo prokázáno, že hypofyzární buňky jsou schopné produkovat různé růstové faktory, včetně hlavního fibroblastového růstového faktoru, který má silný mitogenní a angiogenní potenciál a má odpovídající receptory [3]..

Klinický obraz adenomů hypofýzy je polymorfní a je reprezentován různými skupinami symptomů, jejichž výskyt je určen funkcí hormonů vylučovaných jednou nebo druhou formou nádoru (tabulka 1)..

Klinické projevy hormonálně aktivních adenomů hypofýzy jsou endokrinně-metabolický syndrom, oftalmoneurologické a radiologické příznaky. Závažnost endokrinně-metabolického syndromu odráží úroveň nadprodukce hypofyzárního hormonu a stupeň poškození tkáně obklopující nádor..

U některých hypofyzárních adenomů (kortikotropinomů, některých thyrotropinomů) není klinický obraz ani tak důsledkem nadměrné produkce samotného tropického hormonu, nýbrž související aktivaci cílového orgánu, která je vyjádřena hyperkortizolismem, tyrotoxikózou. Oftalmoneurologické příznaky naznačující přítomnost hypofyzárního adenomu (primární atrofie optických nervů, změny ve zorném poli, jako je bitemporální hemianopsie, hypoxie atd.), Závisí na supraselárním růstu nádoru. V důsledku tlaku nádoru na bránici sella turcica dochází k bolesti hlavy, která je obvykle lokalizována v frontální, temporální a zadní orbitální oblasti. Tato bolest je obvykle nudná, není doprovázena nevolností, nezávisí na poloze těla a není vždy ulehčována léky proti bolesti. Další růst nádoru směrem nahoru vede k poškození hypotalamických struktur. Růst adenomu hypofýzy v laterálním směru způsobuje kompresi III, IV, VI a větví kraniálních nervů V s rozvojem oftalmoplegie a diplopie. Růst nádoru směrem dolů, směrem ke dnu sella turcica a rozšíření procesu do dutiny sfénoidní kosti, etmoidních dutin, může být doprovázen pocitem nazální kongesce a tekutinou [17]..

Náhlé zvýšení bolestí hlavy a oftalmoneurologických symptomů u pacientů s adenomem hypofýzy je nejčastěji spojeno buď se zrychlením růstu nádoru, například během těhotenství, nebo s krvácením do nádoru. Krevní krvácení je považováno za závažnou, ale nikoli fatální komplikaci. Krvácení v hypofyzárním adenomu se vyskytuje poměrně často a může vést ke zvýšeným bolestem hlavy, poruchám zraku a rozvoji hypopituitarismu k spontánnímu „vyléčení“ z hormonálně aktivního hypofyzárního adenomu. Spontánní „léčení“ jsou nejčastěji v prolaktinomech. Nárůst nádoru během těhotenství je pravděpodobně spojen s nevyhnutelným zvýšením adenohypofýzy během tohoto období; bylo zjištěno, že u většiny pacientů s prolaktinomy po porodu se nádor snižuje [18].

Příznaky hypofyzárního adenomu, detekovaného rentgenovým vyšetřením, jsou změna tvaru a velikosti sella turcica, ztenčení a destrukce struktur kostí, které ji tvoří, atd. Při počítačové tomografii lze nádor vizualizovat sám.

Některé hormonálně aktivní adenomy hypofýzy jsou charakterizovány specifickými klinickými příznaky. Prolaktinomy u žen se projevují syndromem galactorrhea-amenorrhea. Hlavním endokrinním projevem těchto nádorů je často pouze galaktorea, nebo pouze menstruační nepravidelnosti nebo neplodnost, ale častěji je zaznamenána kombinace těchto symptomů.

Přibližně třetina žen s prolaktinomy má střední obezitu, mírnou hypertrichózu, akné, seborrhea pokožky hlavy, zhoršenou sexuální funkci - snížené libido, anorgasmii atd. U mužů jsou hlavní endokrinní projevy prolaktinomu zhoršené sexuální funkce (snížené libido, impotence), gynekomastie a galaktorea jsou relativně vzácné. U žen s prolaktinomy se v době, kdy je nádor detekován, objevují oftalmoneurologické poruchy maximálně ve 26% případů, u mužů převládají oftalmoneurologické příznaky. Je to zjevně způsobeno skutečností, že u žen jsou prolaktinomy častěji detekovány dokonce i ve stadiu mikroadenomu a u mužů v důsledku pomalého růstu takových nespecifických symptomů, jako je sexuální slabost atd., Téměř vždy najdou nádor, který je již velký [19]..

Somatotropinomy se u dětí klinicky projevují syndromem akromegalie nebo gigantismem. S akromegálií se kromě změn kostry a měkkých tkání typických pro toto onemocnění může zvýšit krevní tlak, může se rozvinout obezita a symptomy diabetes mellitus. Často je pozorováno zvýšení štítné žlázy, častěji bez dysfunkce. Hirsutismus, výskyt papillomů, nevi, bradavice na kůži, výrazná mastnost kůže, zvýšené pocení jsou často zaznamenány; pracovní kapacita pacientů je snížena. Oftalmoneurologické příznaky u somatotropinomů se vyvíjejí v určitém stádiu s růstem extraselulárního nádoru. Kromě výše uvedených příznaků je zaznamenána periferní polyneuropatie, projevující se parestézií, sníženou citlivostí distálních končetin, bolestí v končetinách [20].

Diagnóza nádorů hypofýzy je omezena na vyšetření odborníky (neurochirurg, endokrinolog, oftalmolog), stejně jako na rentgen lebky, hormonální krevní testy, počítačovou tomografii mozku a magnetickou rezonanci. Diagnóza hypofyzárního adenomu musí být komplexní. Těžká emoční labilita pacientů s hypofyzárními adenomy, potíže s diagnostickým vyhledáváním, pravděpodobnost předávkování, pomalý růst a benigní klinický průběh mnoha hypofyzárních adenomů vyžaduje taktní a pečlivé seznámení pacientů s výsledky vyšetření..

Diferenciální diagnostika se provádí u hormonálně inaktivních nádorů lokalizovaných v tureckém sedle, u nádorů bez hypofýzy, produkujících peptidové hormony a hypothalamicko-hypofyzární nedostatečnosti ne-nádorové geneze. Je třeba rozlišit adenom hypofýzy se syndromem prázdné sella turcica, který je také charakterizován vývojem oftalmoneurologického syndromu.

Kromě toho je nutné prokázat, že endokrinní-metabolický syndrom nebyl výsledkem užívání určitých léků nebo neuro-reflexních účinků. Neuroleptika, množství antidepresiv a protivředových léků tedy mohou způsobit vývoj galaktorey a kortikosteroidy přispívají ke vzniku cushingoidismu. Častá vlastní palpace mléčných žláz, přítomnost intrauterinní antikoncepce, chronická adnexitida způsobují výskyt reflexní galaktorey.

K identifikaci abnormální reakce adenomatózní tkáně na farmakologické účinky se používají také speciální stresové farmakologické testy. Pokud máte podezření na hypofyzární adenom, měl by být pacient předán ke konzultaci s odborným oftalmologem. Vyšetření zrakové ostrosti a polí, vyšetření fundusu umožňuje diagnostiku zrakových poruch (chiasmální syndrom), někdy poškození okulomotorického nervu.

V současné době existují tři hlavní typy léčby pacientů s adenomy hypofýzy: neurochirurgické (transfenoidální, transkraniální odstranění nádorů), záření (protonová terapie, gama terapie, gama nůž) a léky. Mezi nimi jsou agonisté dopaminu (bromokriptin, kabergolin, levodopa, chinagolid), analogy somatostatinu (lanreotid, oktreotid) a blokátory somatotropinových receptorů.

Volba léčby adenomu hypofýzy závisí na typu nádoru (hormon-neaktivní nebo hormon-aktivní), jeho velikosti, závažnosti a závažnosti klinických projevů. Účinnost chirurgické léčby, externí a intersticiální radiační terapie, stejně jako léčba léky, závisí na stadiu vývoje nádoru a závažnosti klinických příznaků (tabulka 2)..

Prolaktinomy, bez ohledu na velikost, při absenci rostoucího poškození zraku, jsou nejprve léčeny konzervativně agonisty dopaminového receptoru, zatímco při dlouhodobé léčbě může být ženám povoleno otěhotnět. Léčba endoselárních prolaktinomů rezistentních na lékovou terapii je operativní. Používá se také přesné ozařování protonem. Mikrochirurgické způsoby léčby jsou výhodné. U velkých nádorů, které se šíří do paraselárních struktur, se provádí neurochirurgická chirurgie, po níž následuje pooperační radioterapie [21].

Pro somatotropin a prolaktosomatotropin v lokalizaci endoselárních nádorů jsou alternativní metody chirurgická léčba a protonová radiační terapie. Pokud radikální chirurgická léčba není možná kvůli invazi tumoru do etmoidních dutin a na oběžné dráze, nebo pokud je nádor v pooperačním období extrémně velký, provádí se vzdálená gama terapie, aby se zabránilo růstu nádoru, a používají se agonisté dopaminového receptoru.

Kortikotropiny u mladých pacientů, projevující se Nelsonovým syndromem nebo Itsenko-Cushingovou chorobou mírné nebo střední závažnosti, jsou častěji podrobeny externí radiační terapii. Pro malé nádory je výhodné ozařování protonem. V těžkých případech je cílem prvního stadia léčby eliminace nebo snížení stupně hyperkortisolismu pomocí chemoterapie a chirurgického odstranění jedné nebo obou nadledvinek a dálkové ozáření hypofýzy, nejlépe protonu, se provádí v dalším stadiu léčby [21]..

Thyrotropinomy a gonadotropinomy jsou léčeny v závislosti na jejich velikosti a prevalenci, počínaje hormonální substituční terapií. V budoucnu, pokud je to nutné, přidejte chirurgickou léčbu a radiační terapii. K léčbě hormonálně inaktivních adenomů hypofýzy se používá komplexní efekt (chirurgická léčba a radiační terapie) a následně jsou pacientům předepsána korekční hormonální terapie [21]..

Podstata medikamentózní léčby adenomu hypofýzy je snížena na snížení účinku hormonů produkovaných nádorem. Dlouhodobá (často celoživotní) drogová léčba však zdaleka není účinná u všech pacientů a navíc je nevhodná v případech, kdy je nádor dostatečně velký. Léčba drogy se nejčastěji používá ve stádiích přípravy na chirurgický zákrok a v pooperačním období. Rozsah léčiv pro léčbu adenomu hypofýzy je uveden v tabulce. 3.

O výhodnosti patogenetického přístupu při řešení problému léčby adenomu hypofýzy není pochyb, a proto si skupina dopaminomimetik (agonisté receptorů dopaminu D2) zaslouží zvláštní pozornost. Výrazně snižují hladinu hormonů produkovaných nádorem a současně snižují velikost nádoru [22]. Dopaminomimetika se stala známou v roce 1972, kdy byla prokázána účinnost bromokriptinu při léčbě pacientů s adenomem hypofýzy, vylučujících současně růstový hormon a prolaktin. V posledních letech se však při léčbě hormonálně aktivních adenomů hypofýzy používají agonisté dopaminu nové generace - chinagolid a kabergolin. Navíc je posledně jmenovaný lék v současné době lékem volby pro léčbu hypofyzárního adenomu (Physicians Desk Reference, 2005) [10]..

Cabergolin je schopen snížit hladiny prolaktinu, obnovit sexuální funkce a zpomalit růst nádoru u většiny pacientů s minimálními vedlejšími účinky [23]. Ve čtyřtýdenní, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii tedy 900 pacientů s hyperprolaktinémií způsobenou hormonálně aktivním adenomem hypofýzy dostalo kabergolin v pevných dávkách 0,125, 0,5, 0,75 a 1,0 mg dvakrát týdně [24]. ]. Většina nežádoucích účinků byla mírná až střední. Spektrum nežádoucích účinků, které se vyskytly při užívání kabergolinu, je znázorněno na Obr. 2.

Tito pacienti navíc měli takové nežádoucí jevy jako halucinace, zmatenost, periferní edém. Zřídka byly hlášeny srdeční selhání, pleurální výpotek, plicní fibróza, žaludeční nebo duodenální vředy a byl hlášen jeden případ konstriktivní perikarditidy. Proto je u pacientů léčených kabergolinem nezbytná periodická echokardiografie..

Řada studií prokázala vztah mezi zvýšenou hladinou prolaktinu a zhoršením parametrů spermogramu [15, 16]. Léčba hyperprolaktinémie způsobené adenomem hypofýzy kabergolinem má pozitivní vliv na parametry spermií [11, 12]. Při analýze studií obnovení parametrů spermií po léčbě různými dopaminomimetiky (kabergolin, chinagolid nebo bromokriptin) byly zaznamenány významnější pozitivní změny v počtu, mobilitě, translačním pohybu a normalizaci morfologie spermatu [13, 14].

Dokladová základna dopaminomimetik, jejich vysoká účinnost a široký bezpečnostní profil tedy umožňují předepsat léky obsahující kabergolin jako součást komplexní léčby a prevence recidivujícího hypofyzárního adenomu..

Literatura

1. Wilson TM, Yu-Lee LY, Kelley MR Koordinace genové exprese luteinizačního hormonu uvolňujícího hormon (LHRH) a LHRH-receptor po stimulaci prolaktinu v potkaní Nb2 T-buněčné linii: implikace pro roli v imunomodulaci a expresi genu pro buněčný cyklus // Mol Endocrinol. 1995; 9: 44-53.
2. Kushel Yu. V. Hormonálně neaktivní hypofyzární adenomy // Problémy endokrinologie. 1993, č. 1.
3. Thapar K., Kovacs K., zákony E. R. Pituitary Adenomas: současné pojmy v klasifikaci, histopatologii a molekulární biologii // Endokrinolog. 1993, 3 (1): 39-57.
4. Katznelson U., Alexander J. M., Klibanski A. J. Klinický přehled 45: klinicky nefunkční adenomy hypofýzy // Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 5: 1089-1094.
5. Molitch M. E. Klinický přehled 65. Vyhodnocení a léčba pacienta s hypofýzou // J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 1: 3-6.
6. Thapar K., Stefaneanu L., Kovacs K., Scheithauer B.W., Lloyd R. V., Muller P. J., Laws E. R. Jr. Exprese estrogenového receptorového genu v kraniofaryngiomech: hybridizační studie in situ // Neurochirurgie. 1994; 35 (6): 1012-1017.
7. Reichlin S. In: Faglia G., Beck-Peccoz P., Ambrosi B., Travaglini P., Spada A. Adenomy hypofýzy: nové trendy v základním a klinickém výzkumu // Elsevier. 1991; 113-121.
8. Asa S. L., Kovacs K., Stefaneanu L. Hypofyzární adenomy u myší transgenních pro růstový hormon uvolňující // Endokrinologie. 1992; 131: 2083-2089.
9. Ezzat S., Melmed S. Úloha růstových faktorů v hypofýze // J Endocrinol Invest. 1990, 13: 691–698.
10. 57. Physicians 'Desk Reference, 2005, s. 2. 2740-2742.
11. Merino G., Carranza-Lira S., Martinez-Checker J. C. Hyperprolaktinémie u mužů s astenozoospermií, oligozoospermiemi nebo azoospermiemi // Arch Androl. 1997, 38 (3): 201–206.
12. Saie D. J. Hyperprolaktinémie představující záchvaty a neplodnost související s encephalomalaciemi: nová aplikace pro terapii bromokriptinem v reprodukční endokrinologii // Neuro Endocrinol Lett. 2005; 26 (5): 533-535.
13. De Rosa M., Colao A., Di Sarno A., Feron D., Landi M. L., Zarrilli S. Léčba kabergolinem rychle zlepšuje gonadální funkci u hyperprolaktinemických samců: srovnání s bromokriptinem // Eur J Endocrinol. 1998, 138 (3): 286-293.
14. De Rosa M., Ciccarelli A., Zarrilli S. Léčba kabergolinem po dobu 24 měsíců normalizuje kvalitu semenné tekutiny u hyperprolaktinemických mužů // Clin Endocrinol. 2006; 64 (3): 307-313.
15. Vandekerckhove P., Lilford R., Vail A. Androgens versus placebo nebo žádná léčba idiopatické oligo / asthenospermie // Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD00015.
16. Ciccarelli A., Guerra E., De Rosa M., Milone F., Zarrilli S., Lombardi G., Colao A. PRL vylučující adenomy u mužských pacientů // hypofýza. 2005; 8 (1): 39–42.
17. Kasumova S. Yu. Funkční morfologie adenomů hypofýzy. Dis. d.m.s. M., 1985, str. 360.
18. Dedov I.I., Melnichenko G.A. Přetrvávající galaktorea-amenorea. M., 1985; z. 166-180.
19. Vaks V.V., Kadashev S. Yu., Kasumova S. Yu. Dlouhodobé výsledky pooperační léčby u „neaktivních“ hypofyzárních adenomů // Problémy endokrinologie. 2001, č. 1, str. 16-19.
20. Abdel Gadir A., ​​Khatim M. S., Mowafi R. S., Alnaser H. M. I., Alzaid H. G. N., Shaw R. W. Hormonální změny u pacientů s polycystickým ovariálním onemocněním po elektrokauterizaci vaječníků nebo desenzibilizaci hypofýzy // Clin Endocrinol. 1990, 32: 749-754.
21. Kovacs K., Black P. M., Zervas N. T., Ridgway E. C. Sekreční nádory hypofýzy // Raven Press, New York, 1985; 365-376.
22. Kulakov V.I., Serov V.N.Racionální farmakoterapie. M., 2005, str. 587.
23. Dos Santos Nunes V., El Dib R., Boguszewski C. L., Nogueira C. R. Cabergolin versus bromokriptin v léčbě hyperprolaktinémie: systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií a metaanalýzy // Hypofýza. 2011.
24. Shmakov R.G., Emelyanova A.I., Polushkina E.S. Moderní aspekty potlačování laktace // Léčba doktorka. 2009, č. 11, s. 24-28.

Adenom hypofýzy mozku: chirurgie, příznaky, léčba a důsledky

Adenom mozkové hypofýzy (PAP) je nádor žlázové tkáně mozkové epididymis. Hypofýza je důležitou endokrinní žlázou v lidském těle, která se nachází ve spodní části mozku v hypofýze fazole sella turcica. Tento malý orgán endokrinního systému u dospělého vážícího pouze 0,7 g je zodpovědný za vlastní produkci hormonů a kontrolu nad syntézou hormonů štítnou žlázou a příštítnými tělísky, močovými orgány. Hypofýza se podílí na regulaci metabolismu vody a tuků, je zodpovědná za růst a váhu člověka, vývoj a fungování vnitřních orgánů, nástup porodu a laktace, tvorbu reprodukčního systému atd. Doktoři neříkají ničemu, že tuto žlázu nazývají „virtuózním dirigentem“, který ovládá zvuk velkého orchestru. kde orchestr je celé naše tělo.

Schematické znázornění umístění nádoru.

Bohužel, jedinečný orgán, bez kterého není dobře koordinovaná funkční rovnováha v těle nemožná, není chráněn před patologickými formacemi nebo chorobami na základě hormonálních a / nebo neurogenních poruch. Jedním z vážných onemocnění je adenom, u kterého glandulární hormonálně aktivní epitel hypofýzy mozku roste abnormálně, což může způsobit, že pacient bude postižen.

Adenomy mohou být aktivní (AAH) a neaktivní (NAG). V prvním případě hormonální pozadí trpí nadbytkem sekretovaných hormonů hypofýzy. Ve druhém případě nádorové pole dráždí, vytlačuje těsně umístěné tkáně, častěji je ovlivněn optický nerv. Stojí za zmínku, že výrazně zvýšené proporce a aktivní patologické zaměření také negativně ovlivňují intrakraniální tkáně, které jsou v blízkosti. Z článku doporučujeme učit se o dalších vlastnostech patologie, včetně specifik léčby.

Epidemiologie: příčiny, incidence

Faktor, který stimuluje vývoj nádorů hypofýzy, nebyl dosud identifikován, a proto zůstává hlavním předmětem výzkumu. Odborníci s ohledem na pravděpodobné důvody pouze hlasové verze:

• traumatické zranění mozku;
• neuroinfekce mozku;
• závislosti;
• těhotenství 3 nebo vícekrát;
• dědičnost;
• užívání hormonálních drog (například antikoncepčních prostředků);
• chronický stres;
• arteriální hypertenze atd..

Neoplazma není tak vzácná, v obecné struktuře mozkových nádorů představuje 12,3% až 20% případů. Pokud jde o četnost výskytu, řadí se na třetí místo mezi neuroektodermální neoplazie, na druhém místě pouze u gliových nádorů a meningiomů. Tato nemoc je obvykle benigní povahy. Lékařská statistika však zaznamenala údaje o izolovaných případech maligní transformace adenomu s tvorbou sekundárních ložisek (metastáz) v mozku..

Patologický proces je častěji diagnostikován u žen (asi 2krát více) než u mužů. Níže jsou uvedeny údaje o rozdělení věku na základě 100% pacientů s klinicky potvrzenou diagnózou. Epidemiologický pík se vyskytuje ve věku 35–40 let (až 40%), ve 30–35 letech je nemoc stanovena u 25% pacientů, ve 40–50 letech - u 25%, 18–35 a více než 50 let - 5% pro každou věková kategorie.

Podle statistik má asi 40% pacientů neaktivní nádor, který vylučuje nadbytek hormonálních látek a neovlivňuje endokrinní rovnováhu. U přibližně 60% pacientů je aktivní vzdělávání určeno hypersekrecí hormonů. Asi 30% lidí se stane postižených kvůli důsledkům agresivního hypofyzárního adenomu.

Klasifikace adenomů hypofýzy mozku

Fituitární fokus je tvořen v předním laloku žlázy (v adenohypofýze), který tvoří většinu orgánu (70%). Nemoc se vyvíjí, když jedna buňka zmutuje, v důsledku toho se dostane z imunitního dozoru a vypadne z fyziologického rytmu. Následně se opakovaným dělením prekurzorové buňky vytvoří abnormální proliferace, sestávající ze skupiny identických (monoklonálních) buněk. Toto je adenom, takový vývojový mechanismus je nejčastější. Ve vzácných případech však může léze původně pocházet z jednoho buněčného klonu a po recidivě - z jiného.

Patologické formace se liší podle aktivity, velikosti, histologie, povahy distribuce, typu vylučovaných hormonů. Již jsme zjistili, jaký typ adenomů aktivity jsou - hormonálně aktivní a hormonálně neaktivní. Růst vadné tkáně charakterizuje parametr agresivity: nádor může být neagresivní (malý a ne náchylný ke zvětšení) a agresivní, když dosáhne velké velikosti a napadne sousední struktury (tepny, žíly, nervové větve atd.).

Velký adenom po odstranění.

Podle velikosti adenomu hypofýzy jsou GM následujících typů:

• mikroadenomy (méně než 1 cm v průměru);
• mesoadenomy (1-3 cm);
• velký (3-6 cm);
• obří adenomy (větší než 6 cm).

AGGM pro distribuci se dělí na:

• endosellar (uvnitř hypofýzy);
• endoextrasellar (za dominantami sedla), které se šíří:

► suprasellarly - do lebeční dutiny;

► laterosellar - do kavernózního sinusu nebo pod dura mater;

► infrasellar - roste směrem k sfenoidální dutině / nosohltanu;

► ansellarly - ovlivňují labyrint etmoidů a / nebo oběžnou dráhu;

► retrosellarly - do zadní kraniální fossy a / nebo pod svahem Blumenbach.

Názvy adenomů byly přiřazeny histologicky:

• chromofobní - neoplázie tvořené bledými, neurčitě tvarovanými adenohypofysálními buňkami chromofobů (běžný typ, představovaný NAG);
• acidofilní (eosinofilní) - nádory vytvořené alfa buňkami pomocí dobře vyvinutého syntetického aparátu;
• bazofilní (mukoidní) - neoplastické formace, které se vyvíjejí z bazofilních (beta buněk) adenocytů (nejzřídší nádor).

Mezi hormonálně aktivní adenomy jsou:

• prolaktinomy - aktivně vylučují prolaktin (nejčastější typ);
• somatotropinomy - produkují nadbytek somatotropního hormonu;
  • kortikotropiny - stimulují produkci adrenokortikotropinu;
  • gonadotropinomy - zvyšují syntézu chorionického gonadotropinu;
  • thyrotropinomy - poskytují velké uvolňování TSH nebo hormonu stimulujícího štítnou žlázu;
  • kombinované (polyhormonální) - vylučují 2 nebo více hormonů.

Klinické projevy nádoru

Mnoho příznaků pacientů, jak sami zdůrazňují, není zpočátku bráno vážně. Nemoci jsou často spojovány s banálními přepracováním nebo například stresem. Ve skutečnosti mohou být projevy nespecifické a zahalené po dlouhou dobu - 2-3 roky nebo déle. Pamatujte, že povaha a intenzita symptomů závisí na stupni agrese, typu, lokalizaci, objemu a mnoha dalších charakteristikách adenomu. Klinika nádoru se skládá ze 3 symptomatických skupin.

1. Neurologické příznaky:

• bolest hlavy (většina pacientů to zažívá);
• zhoršená inervace očních svalů, která způsobuje poruchy okulomotoru;
• bolestivé pocity podél větví trojklaného nervu;
• příznaky hypotomického syndromu (reakce VSD, mentální nerovnováha, problémy s pamětí, fixace amnézie, nespavost, zhoršená volební aktivita atd.);
• projevy okluzně-hydrocefalického syndromu v důsledku blokády odtoku mozkomíšního moku na úrovni interventrikulárního otvoru (narušení vědomí, spánku, bolesti hlavy při pohybu hlavy atd.).

1. Oční symptomy neurálního typu:

• znatelný rozdíl ve zrakové ostrosti jednoho oka od druhého;
• postupná ztráta zraku;
• zmizení horních polí vnímání v obou očích;
• ztráta zorného pole nosních nebo časných oblastí;
• atrofické změny ve fundusu (určeno oftalmologem).

1. Endokrinní projevy v závislosti na produkci hormonů:

• hyperprolaktinémie - výtok z kolostra z prsu, amenorea, oligomenorea, neplodnost, polycystická ovariální choroba, endometrióza, snížené libido, růst vlasů, spontánní potraty, problémy se potencí u mužů, gynekomastie, špatná kvalita spermatu pro početí atd.;
• hypersomatotropismus - zvýšení velikosti distálních končetin, obočí, nosu, dolní čelisti, lícních kostí nebo vnitřních orgánů, chrapot a zdrsnění hlasu, svalová degenerace, trofické změny kloubů, myalgie, gigantismus, obezita atd.
• Itsenko-Cushingův syndrom (hyperkortizolismus) - dysplastická obezita, dermatózy, osteoporóza kostí, zlomeniny páteře a žeber, dysfunkce reprodukčních orgánů, hypertenze, pyelonefritida, strie, stavy imunodeficience, encefalopatie;
• příznaky hypertyreózy - zvýšená podrážděnost, neklidný spánek, proměnlivá nálada a úzkost, úbytek hmotnosti, chvění rukou, hyperhidróza, nepravidelný srdeční rytmus, vysoký apetit, střevní poruchy.

Přibližně u 50% lidí s adenomem hypofýzy se rozvine symptomatický (sekundární) diabetes. 56% je diagnostikováno se ztrátou vizuální funkce. Do té či oné míry téměř každý zažívá symptomy klasické pro hyperplasii hypofýzy: bolesti hlavy (více než 80%), psychoemotivní, metabolické, kardiovaskulární poruchy.

Metody diagnostiky patologie

Specialisté dodržují jednotné diagnostické schéma, pokud má podezření na tuto diagnózu, což zahrnuje:

• vyšetření neurologem, endokrinologem, oftalmologem, ORL lékařem;
• laboratorní testy - obecné testy krve a moči, biochemie krve, krevní testy na koncentraci cukru a hormonů (prolaktin, IGF-1, kortikotropin, TSH-T3-T4, hydrokortizon, ženské / mužské pohlavní hormony);
• vyšetření srdce na EKG stroji, ultrazvuk vnitřních orgánů;
• ultrazvukové vyšetření cév žil dolních končetin;
• Rentgen kostí lebky (kraniografie);
• počítačová tomografie mozku, v některých případech existuje další potřeba MRI.

Specifičnost odběru vzorků a studia biologického materiálu pro hormony spočívá v tom, že po prvním vyšetření nejsou učiněny žádné závěry. Pro spolehlivost hormonálního obrazu je nutné pozorovat dynamiku, to znamená, že bude nutné darovat krev na výzkum opakovaně v určitých intervalech.

Principy léčby nemocí

Udělejme si rezervaci hned s touto diagnózou potřebuje pacient vysoce kvalifikovanou lékařskou péči a neustálé sledování. Není tedy nutné spoléhat se na náhodu, protože věříme, že se nádor vyléčí a všechno projde. Krb se nemůže sám odstranit! Při neexistenci adekvátní terapie je nebezpečí, že se stane zdravotně postiženým s ireverzibilním poškozením funkce, příliš velké, dochází k fatálním případům následků.

V závislosti na závažnosti klinického obrazu se pacientům doporučuje tento problém vyřešit chirurgicky nebo konzervativně. Mezi základní léčebné postupy patří:

• neurochirurgie - odstranění adenomu s transnasálním přístupem (nosem) pod endoskopickou kontrolou nebo transkraniální metodou (provádí se standardní kraniotomie v přední části) pod kontrolou fluoroskopu a mikroskopu;

90% pacientů operuje transnazálně, 10% vyžaduje transkraniální ektomii. Tato taktika se používá pro masivní nádory (více než 3 cm), asymetrický růst nově vytvořené tkáně, léze ze sedla, nádory se sekundárními uzly.

• léčba léčiv - použití léčiv od řady agonistů dopaminového receptoru, látek obsahujících peptid, cílených léčiv pro korekci hormonů;
• radioterapie (radiační léčba) - protonová terapie, gama terapie na dálku pomocí systému Gamma Knife;
• kombinovaná léčba - průběh programu kombinuje několik určených terapeutických taktik najednou.

Nepoužívejte operaci, ale doporučujeme pozorovat osobu s diagnózou hypofyzárního adenomu, lékař může při absenci fokálních neurologických a oftalmologických poruch v hormonálně neaktivním chování nádoru. Takového pacienta řídí neurochirurg v úzké spolupráci s endokrinologem a oftalmologem. Oddělení je systematicky vyšetřováno (1–2krát ročně) s odkazem na MRI / CT, oční a neurologické vyšetření, měření hormonů v krvi. Souběžně s tím osoba prochází cílenými podpůrnými terapeutickými kurzy.

Protože chirurgický zákrok je hlavní léčbou adenomu hypofýzy, stručně zdůrazníme průběh chirurgického procesu endoskopické chirurgie..

Transnazální chirurgie k odstranění hypofyzárního adenomu v mozku

Jedná se o minimálně invazivní postup, který nevyžaduje kraniotomii a nezanechává žádné kosmetické defekty. Provádí se častěji v lokální anestezii, hlavním zařízením chirurga bude endoskop. Neurochirurg používá optické zařízení k odstranění mozkového nádoru nosem. Jak se to všechno dělá?

• V době zákroku je pacient v sedu nebo v polosedu. Do nosní dutiny se jemně zasune tenká endoskopická trubice (nejvýše 4 mm v průměru), která je na konci opatřena videokamerou.
• Obraz léze a sousedních struktur v reálném čase bude přenesen do intraoperačního monitoru. Chirurg, jak endoskopická sonda postupuje, provádí řadu sekvenčních manipulací, aby se přiblížil části mozku zájmu.
• Nejprve je nosní sliznice oddělena, aby se odkryla a otevřela přední stěna. Pak se tenká kostní přepážka odřízne. Za ním je požadovaný prvek - turecké sedlo. Ve spodní části sella turcica se vytvoří malý otvor oddělením malého kousku kosti.
• Mikrochirurgické nástroje umístěné do kanálu endoskopické trubice dále přístupem chirurga postupně odštěpovaly patologické tkáně, dokud se nádor úplně nevyloučil..
• V konečné fázi je díra vytvořená ve dně sedla uzavřena fragmentem kosti, který je fixován speciálním lepidlem. Nosní pasáže jsou pečlivě ošetřeny antiseptiky, ale nejsou tamponovány.

Pacient je aktivován v časném období - již první den po minimálně traumatické neurooperaci. Propuštění z nemocnice je vydáváno na 3-4 dny, pak budete muset absolvovat speciální rehabilitační kurz (antibiotická terapie, fyzioterapie atd.). Navzdory chirurgickému zákroku na excizi hypofyzárního adenomu budou někteří pacienti požádáni, aby se navíc drželi hormonální substituční terapie..

Riziko intra- a pooperačních komplikací během endoskopického výkonu je minimalizováno - 1% -2%. Pro srovnání, negativní reakce jiné povahy po transkraniální resekci AHM se vyskytují přibližně u 6-10 lidí. ze 100 operovaných pacientů.

Po transnazálním sezení většina lidí po nějakou dobu zažívá potíže s nosním dýcháním, nepohodlí v nosohltanu. Důvodem je nutná intraoperativní destrukce jednotlivých struktur nosu, v důsledku toho bolestivé příznaky. Nepohodlí v oblasti nosohltanu se obvykle nepovažuje za komplikaci, pokud se nezintenzivňuje a netrvá dlouho (až 1-1,5 měsíce)..

Konečné vyhodnocení účinku operace je možné pouze po 6 měsících pomocí MRI skenů a výsledků hormonálních testů. Obecně platí, že s včasnou a správnou diagnostikou a chirurgickým zákrokem, kvalitní rehabilitací je prognóza příznivá..

Závěr

Je velmi důležité hledat nejlepší neurochirurgické specialisty.... Cesta do zahraničí je moudré rozhodnutí, ale ne každý zvládne finančně, například léčbu v Izraeli nebo Německu.

Ústřední vojenská nemocnice v Praze.

Vezměte prosím na vědomí, že Česká republika není o nic méně úspěšná v oblasti neurochirurgie mozku. V České republice jsou hypofyzární adenomy bezpečně provozovány pomocí nejmodernějších adenomektomických technologií a také technicky bezchybné as minimem rizik. Rozdíl mezi Českou republikou a Německem / Izraelem spočívá v tom, že služby českých klinik jsou za poloviční cenu a lékařský program vždy zahrnuje úplnou rehabilitaci.